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Abstract: Il project work nasce come risposta concreta al territorio in un’ottica di riorganizzazione sanitaria, inserendosi nel programma “One Health” previsto dalla CE e dal PNRR avvalendosi delle esperienze precedenti di progetti territoriali sulla cronicità e fragilità che l’ASST OVEST Milanese ha sempre incentivato promuovendo una continuità di cure ospedale-territorio. L’ASST OVEST Milanese ha infatti proposto ed è in corso di attuazione un progetto con l’obiettivo di ridurre l’accesso in pronto soccorso ed i ricoveri periodici dei pazienti fragili e comorbosi, attraverso la telemedicina. Nel novembre 2018, è stato istituito un bando per l’assegnazione della fornitura di device per il telemonitoraggio domiciliare del paziente cronico. Il progetto ha previsto l’arruolamento di pazienti cronici e pluripatologici, con re-ricoveri ospedalieri per medesimo DRG a 30 giorni (scompenso cardiocircolatorio-BPCO-Diabete mellito tipo 2), segnalati dal medico ospedaliero al clinical manager durante il ricovero; quest’ultimo insieme agli IfeC (infermieri di comunità) incontrando il candidato, verificandone l’eleggibilità, e proponendo l’adesione volontaria definendo gli obiettivi. Alla dimissione ospedaliera, il clinical manager effettua un ricovero virtuale sulla piattaforma dedicata ed entro la 3°giornata vengono consegnati i device a domicilio con personale idoneo per l’istruzione all’uso degli stessi. Gli IfeC visionano giornalmente i dati inviati e se non congrui avvisano il clinical manager che interviene nei modi e tempi opportuni. Al trentesimo giorno, si provvede al disarruolamento da parte del clinical manager e al ritiro dei device da parte della stazione appaltante. I ruoli e le azioni degli attori coinvolti sono stati verificati con la matrice RACI, confermando l’assenza di sovrapposizione delle attività. Focalizzando l’attenzione sui costi correlati, si è considerato l’assegnazione del bando per la fornitura dei device, avvenuta attraverso la piattaforma SinTel con l’offerta economica più vantaggiosa individuata sulla base del miglior rapporto qualità/prezzo. Sicuramente emerge la necessità di formare il personale medico ed infermieristico coinvolto. La bontà del progetto è stata valutata con una analisi qualitativa attraverso la swot analysis evidenziandone i punti di forza, di debolezza oltre alle minacce e opportunità per tutti gli attori coinvolti (struttura ospedaliera, SSN e utente finale), nonché attraverso indicatori di attività e di outcome. I risultati preliminari, focalizzati sui 12 pazienti che hanno fruito del telemonitoraggio, hanno evidenziato come l’intervento sullo stile di vita e l’educazione sulla consapevolezza della patologia abbia permesso una compliance terapeutica e l’assenza di re-ricoveri a 30 giorni per medesimo DRG, ad eccezione di un caso. Il progetto, seppur attualmente di ridotte dimensioni, ha portato a risultati soddisfacenti e stimolanti, utile per capire l’utilità della nuova tecnologia, e la risposta sociale positiva del territorio. Se applicato su larga scala, il costo oneroso dell’appalto potrebbe essere giustificato dal risparmio in termini di costi sanitari per re-ricoveri e terapia, impattando positivamente sia sulla qualità del paziente e del caregiver, sia sulla struttura sanitaria stessa, grazie all’abbattimento di liste d’attesa ambulatoriali, degli accessi in PS e del numero di re-ricoveri. Difatti, il telemonitoraggio potrebbe consentire una minimizzazione dei costi sostenuti dall’azienda sanitaria per l’erogazione delle prestazioni, consentendo una buona sostenibilità nel medio-lungo termine, supportata dalla ottimizzazione delle risorse. MODULOORG