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Abstract: Presupposto di questo lavoro è il carico sociale ed economico che le malattie croniche determinano sul sistema socio sanitario. L’invecchiamento della popolazione, la diagnosi precoce delle malattie, la diffusione di terapie innovative hanno fatto sì che le patologie croniche siano diventate uno dei principali problemi della sanità. Questo si riflette su un aumento degli accessi in pronto soccorso, dei ricoveri ospedalieri, delle visite cardiologiche e del medico di medicina generale. Obiettivo del lavoro proposto è la costruzione di un progetto pilota che crei una rete tra ospedale e territorio per i pazienti affetti da scompenso cardiaco (SC) e per i pazienti post sindrome coronarica acuta (SCA). Saranno arruolati i pazienti affetti da queste patologie dimessi dall’ospedale nei primi 6 mesi e tra i 6 mesi e l’anno. Inoltre il progetto si focalizzerà su specifiche categorie di pazienti individuate per classe di rischio clinico, comorbilità, età , criteri di fragilità ed eventuali deficit funzionali. Partendo dalla revisione della letteratura disponibile al riguardo, si è cercato di individuare gli elementi utili alla realizzazione del nostro progetto, gli ostacoli al passaggio da un progetto pilota a uno definitivo e soprattutto i pazienti da arruolare ed in quale fase della loro malattia, al fine di avere dei vantaggi clinici ed economici. E’ emerso che il maggior vantaggio sulla riduzione dei ricoveri e’ presente nei pazienti gestiti in modo intensivo, anche con telemonitoraggio, nei primi 6 mesi dalla dimissione ospedaliera. Viceversa dai 6 mesi all’anno dalla dimissione, la sorveglianza in telemedicina riduce i ri accessi in pronto soccorso e le richieste di visite cardiologiche inappropriate ma non i ricoveri totali. Quindi compare la necessità di selezionare i pazienti per classi di rischio e per periodo post dimissione e disegnare PDTA differenziati per pazienti diversi. Altro punto importante emerso dalla disamina di alcune esperienze e’ il mancato coinvolgimento proattivo del paziente e del suo caregiver. Viceversa la consapevolezza della malattia, del suo decorso, delle fasi di stabilità/instabilità potrebbe favorire l’adesione e la persistenza del paziente alle proposte terapeutiche, fornendogli gli strumenti per cogliere i segnali di iniziale instabilità. Nella proposta progettuale si cercano di superare questi limiti, prevedendo incontri formativi per il paziente e per i suoi familiari in ambito ospedaliero e nella casa di comunità. Il progetto utilizza PDTA diversi per intensità di monitoraggio dei pazienti in fasi diverse dello SC e della SCA , coinvolge nuovi attori prossimi al paziente come la COT, le case di comunità con l’ IFeC, nonche’ le farmacie territoriali. Scopo finale del lavoro è l'efficientamento economico, la razionalizzazione delle risorse umane, il miglioramento della presa in carico del paziente sul territorio finalizzato anche ad una maggiore aderenza alle terapie farmacologiche con conseguente riduzione della mortalità. MODULOORG