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Abstract: Dopo aver ripercorso le tappe che nel panorama internazionale hanno concorso a costituire, anche in Italia, la figura dell’infermiere di famiglia e comunità (IFeC) e, alla luce della recente riforma del Sistema Sanitario Regionale, abbiamo colto la rilevanza del progetto Verso un’anagrafe della fragilità di ATS Bergamo che ha lo scopo di identificare un profilo di fragilità all’interno della popolazione bergamasca verso il quale implementare misure di sostegno, di prevenzione e di supporto sociale e sanitario. Sulla base dei dati censiti da ATS, il focus del nostro project work è ricaduto sulla fascia di popolazione identificata con indice di fragilità globale media, in particolare sui 314 cittadini residenti nel distretto di Grumello del Monte. L’obiettivo strategico di questo project work è la presa in carico precoce e proattiva di questi utenti target. Nello specifico, anticipare la valutazione multidimensionale puntando sull’estensione del Sistema InterRAI-Home Care già validato sul territorio regionale lombardo e in uso presso il Servizio Territoriale di Valutazione Multidimensionale (STVM), assegnando agli utenti identificati un IFeC Case Manager e posticipando quanto possibile il passaggio all’indice di fragilità globale elevata. Il progetto prevede l’utilizzo di risorse già presenti in ASST Bergamo Est, con costi di realizzazione contenuti. Le fasi di realizzazione del progetto sono cinque: una prima fase di presentazione e formazione degli IFeC; una seconda di acquisizione dei dati e screening telefonico degli utenti; una terza di presa in carico che prevede visita domiciliare, compilazione InterRAI-Home Care e condivisione con MMG, STVM e ATS; una quarta di pianificazione ed attuazione interventi; infine un’ultima fase di rivalutazione finale a dodici mesi tramite InterRAI-HC. In conclusione l’IFeC, nell’implementazione di questo progetto, opererebbe come Case Manager, in quanto riferimento diretto per il paziente e la sua rete familiare, e come raccordo tra i diversi professionisti operanti sul territorio. Il punto di forza sarà far emergere i bisogni sommersi dei cittadini già censiti nell’AFG, restituendo dati aggiornati sul campo. MODULOORGsx