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Abstract: I servizi alla persona da sempre vivono in connubio profondo con le comunità di riferimento: a Bergamo stanno affrontando la sfida più difficile della loro storia, i segni del trauma epidemico Covid-19 sono tangibili non solo sulle persone ma anche sugli operatori. Oggi abbiamo bisogno soprattutto di non farci trovare impreparati, sono essenziali interventi rapidi a sostegno delle persone in condizione di fragilità, interventi che vanno ben al di là degli indispensabili contributi economici, perché c'è bisogno di sostenere e ripensare le relazioni, raccogliere e far memoria di ciò che è stato, piangere chi si è perso, rimettere al "centro" il senso del legame sociale, questione cardine dello sviluppo del territorio. In quest’ottica si è pensato di costruire un progetto denominato Anagrafe della Fragilità a livello territoriale e provinciale, con l’obiettivo di proteggere e prendersi cura dei soggetti più vulnerabili, verificandone a livello domiciliare le condizioni di protezione sociale, monitorando l’evoluzione delle situazioni personali, promuovendo le condizioni per la costruzione di network integrati sociosanitari di sostegno familiare e comunitario, ATS di Bergamo ha costruito negli anni un modello operativo d’integrazione tra dati clinici, sociosanitari e socio-assistenziali, proponendo una stratificazione epidemiologica della popolazione in provincia di Bergamo. L’analisi effettuata ha permesso di individuare una stratificazione della popolazione rispetto alle condizioni di salute e di benessere sociale. La nostra attenzione si focalizza, per il progetto ipotizzato, sulle persone identificate, 9087 che evidenziano una fragilità globale, quindi: fragilità clinica rilevante & fragilità socio assistenziale media ed elevata. Queste famiglie sono state quindi contattate con la proposta di una visita domiciliare e di un’intervista semi strutturata per verificare la loro condizione di protezione sociale. A livello provinciale, hanno aderito alla ricerca 3579 persone, cui esiti sono stati trasferiti su schede informatizzate, da cui emerge che: - il 50% delle persone fragili incontrate non verte in situazioni di particolari criticità sociali; - il 48% del target di progetto è in una situazione di moderata criticità (nella maggior parte dei casi la persona presenta livelli di non autosufficienza, ma l’andamento moderato è frutto della presenza di almeno un caregiver all’interno della famiglia); • il 2% si trova in condizione di grave criticità sociale. Emergono inoltre una varietà di bisogni trasversali delle persone nelle comunità locali, quali: - un livello elevato di stress dei caregiver (burden) conseguente al carico individuale da loro sperimentato nello svolgimento dell’assistenza; - la richiesta di punti di riferimento stabili al fine anche di una maggior facilità nella raccolta di informazioni, di orientamento e di indirizzo; - il bisogno di potenziamento e di maggior flessibilità dei Servizi Domiciliari, di Servizi di prossimità e di Continuità Assistenziale a favore dei cittadini fragili. La traduzione operativa della ricerca pone quindi la necessità di attivare rapidamente interventi a sostegno delle persone in condizione di fragilità, che al di là dei contribuiti economici, mirino a potenziare i supporti terapeutico - assistenziali - relazionali, con un’attività di prevenzione ed un modello di gestione sociosanitaria integrato con l'implementazione ed il coinvolgimento delle reti informali di supporto territoriale. Il tutto finalizzato ad un ripensamento delle strategie sociali e sanitarie che, mettendo al centro il benessere complessivo della persona, possano garantire a tutti un’effettiva cittadinanza sociale e una continuità assistenziale della cura e del prendersi cura. Questo sopra implica quindi lo sviluppo di interventi ed azioni che: o riconoscano e prevengano nuove forme di vulnerabilità sociale; o costituiscano un’ integrazione tra le diverse reti di servizi alla persona presenti sul territorio, promuovendo una sussidiarietà sia verticale che orizzontale; o favoriscano il recupero della genitorialità o della socialità di comunità per le condizioni di carenza o assenza di reti parentali; o promuovano la salute e il benessere psicofisico delle persone in condizione di fragilità. Nel presupposto che la costruzione di servizi o la definizione delle modalità di erogazione di questi, sono da adeguarsi al livello di complessità sociale, nell’assunto epidemiologico che il dato contribuisce alla conoscenza che si sviluppa secondo un principio di vissuto costruttivista, conversazionale, narrativo, in una prospettiva di sapere non assoluto, ma situato e contingente, in cui la significazione viene attribuita agli eventi attraverso costanti processi di costruzione congiunta e negoziazione condivisa. MODULOORG