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Abstract: L’assistenza alle persone con diabete rappresenta uno dei principali problemi di organizzazione dei sistemi sanitari. I pazienti più fragili sono quelli pluricomplicati, e quelli in terapia insulinica (secondo il rapporto ARNO 2019 il 25,4% dei pazienti), soprattutto nelle fasi di avvio della terapia, per il rischio di ipoglicemia. La gestione della terapia insulinica, soprattutto nei pazienti anziani, è caratterizzata da un elevato tasso di morbidità. La principale esigenza avvertita è quella di offrire una continuità assistenziale soprattutto nei pazienti fragili, a rischio aumentato di complicanze, di ospedalizzazione responsabile di elevati costi sanitari. Un sistema di telemonitoraggio del paziente fragile, integrato in un sistema di gestione multi-specialistica che coinvolga la medicina territoriale, riduce il tasso di complicanze, gli accessi ospedalieri e migliora la qualità di vita dei pazienti con diabete mellito. L’obiettivo specifico del progetto è quello di attivare un sistema di telemonitoraggio dei pazienti affetti da diabete mellito, fragili. Obiettivi finali sono la riduzione delle complicanze acute, degli accessi in ospedale e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti Il monitoraggio prevede la rilevazione di dati discontinua o continua a seconda della modalità di misurazione (glucometro o sensore) e la loro trasmissione al centro diabetologico che prevederà la loro analisi con scadenze temporanee personalizzate secondo il piano di cura. Il servizio sarà integrato con il sistema di televisita, già operativo presso l’Ospedale Niguarda. Questi servizi verranno inseriti nel piano assistenziale individuale dei pazienti che hanno firmato il patto di cura con l’Ospedale Niguarda (pazienti cronici). L’analisi dei dati sarà facilitata dall’applicazione che gestisce le registrazioni delle glicemie dei pazienti in grado di evidenziare automaticamente i profili con situazione critiche, secondo i piani personalizzati di cura dei pazienti. Il servizio verrà inserito come Macro Attività Ambulatoriale Complessa 12. Il progetto si rivolge ai pazienti fragili affetti da diabete mellito e in particolare: -donne con diabete mellito di tipo 1 in gravidanza; -pazienti dimessi da un ricovero ospedaliero con inizio di una terapia insulinica; -pazienti ambulatoriali a cui è stata iniziata una terapia insulinica multi-iniettiva (diabete all’esordio, diabete scompensato); -pazienti con diabete scompensato (HbA1c>9%) in terapia con ipoglicemizzanti; -pazienti con diabete mellito post trapianto di organo. I seguenti parametri verranno monitorati e sottoposti a valutazione periodica: -controllo glicemico (valore HbA1c all’attivazione del servizio e dopo 3, 6 ,12 mesi); -numero accessi in pronto soccorso o in degenza ospedaliera in un anno; -qualità di vita percepita (valutata all’inizio e dopo 12 mesi). MODULOORG