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Abstract: Le malattie croniche rappresentano una emergenza sanitaria globale per l'aumento di frequenza e complessità, e si associano ad una progressiva perdita di funzione ed autonomia che nel contesto socio-economico individuale determina la fragilità della persona affetta. La cronicità riguarda in Lombardia circa 3,5 milioni di pazienti (il 30% della popolazione) e incide per più del 70% sulla spesa sanitaria complessiva. I vari modelli organizzativi proposti per le malattie croniche hanno in comune molti elementi, in particolare si basano tutti sull'evoluzione dal paradigma della ‘medicina d'attesa', adatto alle malattie acute, a quello della medicina d'iniziativa (proattiva), più rispondente alla gestione della cronicità. Quello che si sta sviluppando in Lombardia, introdotto con la L.R. 23/2015, è un nuovo modello di governance che, intende superare l'attuale frammentazione dei servizi per realizzare un'effettiva integrazione del percorso del paziente aldilà dei classici strumenti di razionalizzazione dell'offerta. In quest'ottica la risposta clinico-assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute, diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale. A partire dal modello di evoluzione delle malattie croniche, si rileva che la porzione più rilevante della cronicità attuale è costituita da cardiovasculopatici (+ 480.000 unità nel periodo 2005-2013) e che lo scompenso cardiaco rappresenta la prima causa di ricovero negli over 65 anni. L'applicazione del modello di presa in carico per la gestione dello scompenso cardiaco nella ASST di Cremona si sviluppa a partire da una migliore integrazione tra Ospedale (Medico Cardiologo) e Territorio (MMG). Questo processo comporta dal punto di vista operativo: una rivalutazione dell'attività dell'attuale Ambulatorio Ospedaliero dello Scompenso, la creazione di una nuova figura sanitaria ospedaliera (Infermiere case manager) che faccia da connessione tra Paziente-MMG-Cardiologo e la formazione professionale - attraverso corsi dedicati in ambito "scompenso cardiaco cronico" - degli infermieri territoriali già presenti nel percorso. Fondamentale il coinvolgimento dei MMG nella gestione diretta dei pazienti in condizione di stabilità con effettuazione di controlli periodici focalizzati sull'adeguamento della terapia, la verifica della stabilità clinica, l'identificazione precoce di peggioramento della malattia, la valutazione a breve (una settimana) dei pazienti dimessi dall'ospedale per scompenso che in alcune attività potranno essere supportati dalla figura dell'infermiere del territorio adeguatamente formato. Sarà necessario anche integrare specialisti e MMG nella condivisione e formazione di percorsi clinico-assistenziali integrati (PAI) e facilitarne il contatto offrendo la possibilità ai MMG di un accesso più rapido alla consulenza specialistica e il potenziamento dell'assistenza integrata per la gestione domiciliare dei pazienti complessi. Attraverso questi primi passaggi pensiamo di avviare il processo di presa in carico, quindi del "prendersi cura" del paziente dimesso dall'ospedale nell'ottica di un accompagnamento alla persona e della continuità tra ospedale e territorio. L'applicazione del modello di presa in carico per la gestione dello scompenso cardiaco nella ASST di Cremona, punta nel tempo, attraverso la riorganizzazione del percorso di cura (dal curare al prendersi cura), a ridurre il carico sanitario, organizzativo ed economico nella gestione della cronicità rendendo i percorsi più appropriati e integrando la gestione delle diverse patologie.