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Abstract: Il presente Project work si inserisce nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza - Missione 6 Componente 1 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale" e successivo Decreto Ministeriale del 23 maggio 2022, n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, che Regione Lombardia ha recepito con DGR n. XI/6760 del 25/7/2022, considerando nello specifico il modello della Casa di Comunità quale modello organizzativo e di servizio che rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento, con attenzione specifica all’offerta di servizi sanitari e socio-sanitari, con condizioni cliniche che non richiedono un gestione esclusivamente ospedaliera, ma che possono essere gestibili a livello territoriale. L’avvio delle Case di Comunità ha posto il sistema di fronte alla difficoltà di poter attuare una valutazione esaustiva e puntuale dell’attività erogata e da erogare, nel nuovo contesto organizzativo. La presa in carico del soggetto con fragilità e/o con patologie croniche ha assunto infatti un ruolo prioritario nella programmazione degli interventi sanitari e socio sanitari, in virtù delle caratteristiche cliniche, psicologiche e sociali di tali soggetti. Il presente progetto intende proporre un modello a cui tendere per la programmazione e misurazione dell’attività di gestione del paziente portatore di patologie croniche nelle Case di Comunità, anche al fine di valutare l’efficacia della presa in carico, in coerenza con gli obiettivi programmati. La metodologia utilizzata si è basata su un metodo di calcolo combinando i dati relativi al numero dei pazienti cronici, arruolati e non, del territorio dell’ATS della Val Padana realtivamente ai pazienti cronici del Distretto della ASST di Cremona, tramite l’elaborazione dei PAI attivi 2018/2019 (ultimo periodo pre-pandemia) relativamente alle 3 macroaree di patologie più rappresentative (diabetiche,cardiovascolari, pneumologiche) e i dati estratti dal flusso ambulatoriale (28/SAN) relativi alle prestazioni ambulatoriali a maggior incidenza nei PAI dei pazienti cronici, ottenendo il numero delle prestazioni ambulatoriali medie attese per paziente. Parallelamente è stata effettuata l’analisi degli accessi in Pronto Soccorso con codici triage di priorità verdi e bianchi, da parte dei pazienti cronici arruolati e non, per individuare le prestazioi erogate in PS in favore dei pazienti cronici, quantificando in questo modo il numero di accessi impropri al pronto soccorso. Il modello presentato può rappresentare un utile strumento per la programmazione e il monitoraggio della capacità erogativa delle Case di Comunità, attraverso la stima della domanda sanitaria dei pazienti cronici, a cui segue la programmazione dell’offerta, basandosi sulla misurazione reale del bisogno e la gestione dello stesso attraverso i distretti territoriali, sostenendo gli obiettivi di prossimità, proattività e domiciliarità. La finalità del progetto punta, inoltre, a estendere la capacità erogativa nelle Case di Comunità afferenti per territorio, implementando l’offerta ambulatoriale di prestazioni che hanno maggiore incidenza nei PAI dei pazienti cronici, con slot di prestazioni ambulatoriali dedicati, contribuendo al miglioramento dell’efficienza del sistema sanitario in termini di appropriatezza erogativa ed evitando, in secondo luogo, il ricorso ai Pronto Soccorso per motivazioni di salute non urgenti. MODULOORG

Abstract: Il paziente fragile è ad oggi riconoscibile da varie condizioni biopsicosociali che lo vedono caratterizzato da problematiche insite dallo stato di cronicità, polipatologia e rischio di emarginazione sociale, e aggravate da una difficile/diversa accessibilità alle offerte sociosanitarie esistenti. La garanzia all'accessibilità richiede una analisi programmata della condizione del cittadino fragile, che tenga conto delle continue alterazioni dello stato di domanda, anche nel breve tempo. La "fotografia" dell'istante e del bisogno dell'utente, definita dalla VMD, risulterebbe limitata al tempo e ai modi di raccolta delle informazioni, mentre la mancata verifica dei processi di miglioramento del grado di autosufficienza o di eventuale peggioramento, risulterebbero come un frequente ricorso alle aree di emergenza/urgenza, con relativo dispendio di risorse umane e materiali. L'implementazione del ruolo di un case manager infermieristico nell'area sociosanitaria, la provata competenza professionale e la relazione maturata con l'utente grazie alle modalità previste dalla sua applicazione, offrirebbero la certezza di una efficace presa in carico, così come evidenziato nella letteratura internazionale. Al fine, però, di mantenere un contatto continuo e soddisfare il bisogno dell'utente, il case manager abbisogna di uno strumento comunicativo ad hoc, che renda possibile la costruzione di una rete di monitoraggio della domanda in modo costante, mediante un facilitato collegamento ai diversi erogatori di servizi, in modo da offrire una soluzione multidisciplinare e condivisa. Alla luce delle tecnologie esistenti e in parte già implementate, il project work intende proporre non solo il valore riconosciuto del case manager infermieristico ma con esso, un sistema informativo, definito come portale dell'assistenza, grazie al quale è possibile uno stabile scambio di dati, che permettano al case manager di comunicare in tempo reale con l'assistito e con tutta la rete dei servizi messi a disposizione dall'ASST di appartenenza e con la relativa articolazione di offerta. Il portale dell'assistenza rappresenterebbe in modo virtuale la realtà dello stato assistenziale e della rete dell'assistito e si caratterizzerebbe dalla stessa architettura dei portali dedicati all'assistenza domiciliare integrata già presente nelle diverse ex ASL, ma dotato di una interfaccia intuitiva che permetta l'intelligibilità delle informazioni inserite e l'immediata operabilità sul caso. Il miglioramento d'uso, inteso come allargamento delle potenzialità e di accessibilità dai diversi servizi come: i reparti ospedalieri (dimissione protetta), le aree territoriali (ADI, assistenza protesica e farmaceutica), le reti di assistenza sociale, i servizi ambulatoriali specialistici, i servizi di telemedicina e telenursing, porterebbe ad una presa in carico condivisa.