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Abstract: Il DM 77/22 pone le basi per un modello di assistenza che privilegi la gestione del paziente a livello territoriale e consenta di razionalizzare le risorse, alla luce del progressivo invecchiamento della popolazione italiana. Sono infatti i soggetti anziani, fragili e polipatologici ad assorbire la maggior quantità risorse a disposizione del SSN. Se in passato l'Ospedale rappresentava la risposta più adatta al bisogno di salute dei cittadini, oggi è necessario innanzitutto far fronte al tema della cronicità. Il nuovo modello di Sanità prevede la cosiddetta “presa in carico” del paziente cronico, tramite un percorso di cura personalizzato e adattabile nel tempo. Le patologie croniche possono infatti riacutizzarsi e necessitare di setting di cura diversi. La realizzazione di una effettiva presa in carico del paziente cronico si basa sulla possibilità che si realizzi un interscambio continuo di informazioni cliniche fra i vari operatori nei diversi setting di cura: Medico Ospedaliero (MO), Medico di Assistenza Primaria (MAP), Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC); Regione Lombardia sta implementando due piattaforme che potrebbero avere un ruolo fondamentale: il Fascicolo elettronico 2.0 e SGDT. Un altro aspetto cruciale della presa in carico riguarda i percorsi di dimissione protetta dall’Ospedale per acuti, ove i pazienti cronici inevitabilmente prima o poi arrivano (es: ricovero in cure subacute, ADI, Cure Palliative Domiciliari, ecc). Molti pazienti cronici, tuttavia, al momento della dimissione vengono semplicemente riaffidati al MAP, senza attivare alcun percorso di sorveglianza/monitoraggio nel tempo. Lo Scopo del presente Progetto è quello di estendere la presa in carico, dopo un episodio di ricovero Ospedaliero, ai pazienti anziani, fragili, con condizioni croniche complesse, che non abbiano accesso ai percorsi di dimissione protetta già standardizzati, attivando un nuovo percorso di sorveglianza condivisa fra MO, MAP e IFeC. Si prevede di individuare i pazienti elegibili nel reparto di Medicina Generale del P.O. S.Leopoldo Mandic di Merate, mediante l’applicazione di apposite scale di valutazione da parte del MO e/o dell’IFeC. Al momento della dimissione verrà attivata la COT (Centrale Operativa Territoriale) che si occuperà di allertare il MAP dell’attivazione del nuovo percorso di sorveglianza e verranno programmate una serie di visite specialistiche ambulatoriali, da effettuare nei tre mesi successi alla dimissione. L’IFeC avrà il compito di fare da tramite fra MO e MAP e di effettuare la sorveglianza clinica al domicilio del paziente, con la possibilità di facilitare un eventuale rientro diretto in Ospedale (ambulatorio, Day Hospital o reparto) in caso di peggioramento delle condizioni cliniche del soggetto, evitando accessi impropri al PS. Il progetto si propone di: migliorare la continuità assistenziale nella fase post acuta dopo una ospedalizzazione, ottimizzare l’appropriatezza prescrittiva, ridurre gli episodi di ricoveri ospedalieri ripetuti, facilitare la collaborazione fattiva fra Ospedale e territorio, ovvero fra le figure professionali cardine nella cura del paziente. MODULOORG

Abstract: Introduzione: I bisogni sanitari dei cittadini sono cambiati profondamente negli ultimi anni. Lo scenario socio demografico ha visto verificarsi un aumento dell’età media, dei fenomeni migratori e della frammentazione delle reti familiari. Tra gli effetti più evidenti di questi fenomeni troviamo un incremento delle patologie cronico degenerative, delle disabilità e della non autosufficienza. Il sistema salute del nostro paese è un’organizzazione molto complessa che necessità di un cambiamento strutturale, culturale e organizzativo per reagire con tempismo ed efficacia alle nuove sfide. Obiettivo: L'obiettivo di questo studio è definire quali tra i modelli di organizzazione descritti in letteratura possono rappresentare una soluzione efficace alle necessità organizzative del nuovo contesto territoriale. Materiali e metodi: Per rispondere ai quesiti di ricerca è stata condotta una revisione della letteratura. Risultati: I modelli presentano diverse modalità di risposta concreta ai nuovi bisogni di salute. Gli obiettivi che più spesso accomunano questi modelli sono: prevenire le cronicità, migliorare l'integrazione tra servizi sanitari e sociosanitari, aumentare la soddisfazione di coloro che erogano le cure e di chi le riceve, incrementare l’efficacia delle cure erogate e ottimizzare l’uso delle risorse. La letteratura evidenzia come avvicinando l’assistenza sanitaria ai luoghi di vita e di lavoro dei cittadini, spostando il baricentro del sistema sanitario dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale si possano ottenere gli obiettivi prefissati. Conclusioni: L'infermiere è stato indicato come figura chiave necessaria per questa trasformazione, in particolare concentrandosi sulla presa in carico dei pazienti da parte della nuova figura dell’Infermiere di famiglia e comunità. Dagli studi emerge inoltre che il lavoro di équipe, la comunicazione e la formazione specifica sono elementi essenziali per assicurare un sistema sanitario di qualità. MODULOORGc