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Abstract: Premesse e scopo: L'ictus cerebrale ischemico è la prima causa di disabilità nell'adulto e la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana italiana è del 6.5%. Negli ultimi decenni, la ricerca scientifica ha dimostrato l'efficacia di precoci interventi terapeutici volti alla riduzione della disabilità dei soggetti colpiti da ictus cerebrale ischemico mediante la rivascolarizzazione dei vasi arteriosi (somministrazione di farmaci endovena e/o procedure endovascolari di rimozione meccanica del trombo), rivoluzionando l'approccio a tale patologia. Tuttavia, sebbene questi interventi possono essere applicati solo in pazienti selezionati, soprattutto in termini temporali (ictus cerebrale come patologia tempodipendente), la organizzazione di Unità di cura cerebrovascolari (Stroke Unit - SU) ha permesso di ridurre la mortalità, la disabilità e l'istituzionalizzazione in confronto al ricovero in reparti non specializzati. L'elemento sostanziale delle SU è rappresentato dalla multiprofessionalità del team che può far fronte alle complicanze del decorso (es. sindrome maligna della arteria cerebrale media,…). Per tali motivi, la attuale legislazione nazionale e regionale pone l'accento alla classificazione delle strutture di ricovero e cura in base alle potenzialità e disponibilità di risorse per l'effettuazione degli interventi precedentemente descritti (D.L. 50/2015 e D.G.R. Regione Lombardia n. X/4873 del 2016). Poiché l'ictus cerebrale ischemico rappresenta fino al 3% di tutti i ricoveri della ASST Lariana ed attualmente è presente un Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) datato e non aggiornato con le ultime evidenze scientifiche, obiettivi del presente progetto sono il miglioramento del percorso gestionale del pazienti con ictus cerebrale ischemico all'interno della ASST Lariana e, conseguentemente, anche del loro outcome clinico e funzionale, mediante un aggiornamento sostanziale del PDT. Materiali e metodi La Direzione Sanitaria e l'U.O. Qualità, Accreditamento e Risk Management sono i responsabili del monitoraggio di tale progetto. Esso prevede 5 fasi per la sua effettuazione: 1. costituzione di un gruppo aziendale di lavoro multidisciplinare coinvolto nella gestione del paziente con ictus cerebrale ischemico; 2. indagine epidemiologica delle SDO di ricoveri per ictus ischemico all'interno della Azienda in un determinato periodo temporale con la registrazione delle procedure effettuate e delle criticità emerse; 3. revisione e l'aggiornamento dell'attuale PDTA aziendale dell'ictus cerebrale ischemico; 4. presentazione del nuovo PDTA e sensibilizzazione del personale sanitario coinvolto nel percorso di gestione di questi pazienti; 5. monitoraggio della corretta applicazione del nuovo PDTA all'interno della Azienda e calcolo degli indicatori. Questi ultimi possono essere riassunti brevemente in indicatori di processo, suddivisi per ottimizzazione delle risorse e performance, ed indicatori di esito (Piano Nazionale degli Esiti). Risultati attesi: Con tale progetto ci si propone di migliorare la gestione del paziente con ictus cerebrale ischemico all'interno della Azienda. In particolare, i principali indicatori di esito saranno la mortalità e la disabilità alla dimissione, mentre l'indicatore principale di processo sarà rappresentato dalle procedure di rivascolarizzazione (trombolisi sistemica e trombectomia meccanica). Conclusioni: In riferimento alla recente evoluzione del sistema sociosanitario, tale progetto richiede una organizzazione a rete per la gestione della patologia e delle procedure ad alta complessità (modello Hub & Spoke) e contemporaneamente una integrazione ospedale-territorio per le dimissioni protette di tali pazienti. L'ottimizzazione della gestione dei pazienti permette non solo un miglior outcome clinico degli stessi ma, contemporaneamente, una migliore allocazione delle risorse, razionalizzando ogni singola fase dell'intero processo di assistenza e cura.

Abstract: La Radiologia ha un ruolo centrale nei Servizi di Pronto Soccorso e nella gestione dell'urgenza. La fase di inquadramento diagnostico si fonda prevalentemente su indagini di Diagnostica per Immagini, che in regime d'urgenza devono essere efficaci e tempestive: ogni ritardo diagnostico può comportare conseguenze gravi (talvolta fatali) per il paziente. Il trattamento adeguato di molte patologie in urgenza richiede il ricorso alla Radiologia Interventistica. La Guardia Attiva Radiologica e la Pronta Disponibilità di Radiologia Interventistica sono tra gli elementi principali che caratterizzano un'Azienda; la loro istituzione deve essere considerata tra le priorità e gli obiettivi strategici per l'ASST-Garda, in relazione alla notevole estensione territoriale, all'elevato numero degli accessi in Pronto Soccorso e dei pazienti ricoverati, alla complessità delle problematiche trattate. L'istituzione della Guardia Attiva Radiologica è un problema complesso, che richiede la realizzazione di un progetto preciso e la disponibilità non indifferente di risorse; deve essere affrontato necessariamente "per gradi" con l'obiettivo finale di istituire un Servizio a valenza aziendale, sfruttando le potenzialità dei diversi presidi. Il primo passo del progetto ritengo sia quello di ottimizzare il lavoro dei TSRM, assicurando l'immediata esecuzione delle indagini radiologiche inizialmente almeno nel Presidio di Manerbio-Leno, (caratterizzato dal più elevato carico di attività in urgenza), organizzando i turni in modo da garantire la disponibilità anche per urgenze di Radiologia Interventistica. L'istituzione della Guardia Attiva del TSRM nel presidio di Manerbio-Leno comporta l'esigenza di poter disporre di un'equipe tecnica arricchita di tre elementi, eliminando una reperibilità che comporta un notevole costo per l'Azienda (stimabile in circa 50.000 euro/anno, per l'elevato numero di ore straordinarie lavorate e poste mensilmente in pagamento). Il risparmio stimato penso possa essere paragonato al costo di almeno 2 dei 3 TSRM necessari. Si verificherà successivamente la necessità di attivare la Guardia Attiva del TSRM anche negli altri due presidi dell'Azienda. Una volta definita l'organizzazione della gestione tecnica (fase di esecuzione) delle procedure Radiologiche, dovrà essere attivata la Guardia Attiva del Medico Radiologo, che garantisce la presenza costante in Azienda di uno specialista per avere in tempo reale non solo l'esecuzione ma anche la completa interpretazione delle indagini radiologiche, sfruttando il sistema informatico (PACS e RIS) aziendale. La Guardia Attiva del Radiologo deve prevedere la turnazione di tutti i medici dei tre servizi, con il mantenimento di un turno di reperibilità nei due Servizi "scoperti" (per Ecografie e TC con mdc).

Abstract: L'introduzione della Legge Regionale 23/2015 ha condizionato la modifica dell'assetto organizzativo di molte Aziende Sanitarie lombarde. In particolare si è analizzato il ruolo organizzativo di 2 reparti di Neurochirurgia della ASST Fbf-Sacco e ASST Valtellina in relazione alla gestione della patologia elettiva e d'urgenza all'interno di aziende multipresidio con diverse caratteristiche di distribuzione territoriale. La ASST Fbf-Sacco è localizzata integralmente nel territorio di Milano Mentre la ASST Valtellina copre una vasta area montuosa che comprende tutta la Valtellina e L'Alto Lario. Entrambi i reparti sono all'interno di ASST con molteplici presidi dotati di pronto soccorso alcuni provvisti di diagnostica Neuroradiologica e di consulenza specialistica neurologica altri sprovvisti di una o di entrambe specificità La prima strada percorsa è stata quella si mettere in rete i PACS di tutti i presidi dotati di diagnostica Neuroradiologica il secondo passo è stato quello di iniziare un percorso formativo per i medici di Pronto Soccorso operanti in presidi privi di neurologia. Secondariamente si è analizzato l'aspetto della logistica dei trasporti giungendo alla conclusione che mentre nella ASST Fbf-Sacco questa problematica ha un impatto secondario nella ASST Valtellina riveste un ruolo fondamentale infatti anche facendo uso, ove possibile, dell'elisoccorso un rapido trasferimento su lunghe distanze in terreni difficoltosi rappresenta un elemento fondamentale al fine di migliorare la prognosi di alcuni pazienti con patologie neurochirurgiche urgenti. Una particolare attenzione è stata rivolta alla soluzione della problematica del trattamento delle patologie endovascolari per le quali entrambe le ASST sono dotate degli asset tecnologici ma prive di professionalità specifiche. In questo caso la proposta gestionale è quella di una collaborazione interaziendale con spostamento del personale nella ASST Fbf-Sacco e spostamento del paziente nella Asst Valtellina. La ASST Fbf-Sacco pur dovendo offrire una risposta di eccellenza alla esigenze neurochirurgiche della popolazione, può giovarsi della presenza di altre aziende sanitarie per i casi più delicati e particolari, mentre la ASST Valtellina essendo l'unico erogatore di un'area molto vasta deve essere attrezzata per rispondere a qualunque esigenza clinica specialistica almeno in urgenza/emergenza. La ASST Fbf-Sacco rappresenta un modello di organizzazione specialistica decentrata ove la differenti branche afferenti alla Neurochirurgia appaiono decentrate su differenti presidi, mentre la ASST Valtellina tende ad aggregare tutte le risorsi specialistiche nel presidio ove risiede la neurochirurgia. Entrambe le tipologie di attività presentano condizioni uniche ambientali e potenzialità di sviluppo da realizzare con metodi unici e diversi ma entrambe con l'obiettivo del miglioramento della tempestività e qualità dell'assistenza fornita a una popolazione nella quale la richiesta di attività neurochirurgica è in aumento.

Abstract: Il presente Project work descrive il progetto recentemente avviato dalla ASST di Pavia concretizzatosi nell'attivazione, presso l'ex ospedale di Broni, futuro "PreSST", del Centro per il mesotelioma. Si tratta di un'iniziativa che rientra nel contesto della riorganizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari prevista dalla L.R. n.23/2015, di riforma del sistema sociosanitario lombardo, in grado di assicurare la presa in carico globale del paziente affetto da mesotelioma pleurico. Detto progetto, assume una particolare valenza in relazione al luogo in cui è stato aperto, ovvero la città di Broni, il cui territorio è stato particolarmente colpito dalla patologia in argomento, per effetto di un'intensa attività industriale di lavorazione dell'amianto, durata sino agli anni ottanta. Il Project work esamina le modalità e gli strumenti giuridici attraverso i quali è stata creata una rete di collaborazione con le strutture sanitarie presenti sul territorio della provincia di Pavia, primariamente la ASST di Pavia, la ATS di Pavia e la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo ma anche con il coinvolgimento attivo del Comune di Broni che ha messo a disposizioni i propri servizi sociali e le Associazioni che offrono servizi di supporto amministrativo per la predisposizione e trasmissione di pratiche finalizzate all'ottenimento di benefici pensionistici e previdenziali. Il Project work illustra inoltre le soluzioni logistiche attuate, che consistono nell'individuazione di una sede, collocata all'interno del futuro PreSST di Broni, che diventa punto di erogazione di una molteplicità di servizi: sanitari, di primo livello, e sociosanitari, in particolare di supporto psicologico ma anche amministrativi di supporto ed informativi in ordine ai possibili benefici pensionistici e previdenziali ai quali il paziente può accedere. Infine il project work evidenzia alcune aree critiche del progetto, che è tuttora in fase di implementazione, e formula proposte di miglioramento nonché di valutazione delle performance,

Abstract: L'organizzazione attuale del Distretto Veterinario prevede due tipologie di attività: 1) chiamata diretta dell'utente; 2) attuazione degli obiettivi regionali. 1) L'utente al bisogno si rivolge direttamente al veterinario competente per zona e formula la richiesta di intervento. Il veterinario eroga autonomamente la prestazione, successivamente rendicontata su apposito registro (diario di servizio). 2) Il Direttore del Distretto Veterinario definisce gli obiettivi per i veterinari che discendono dalle indicazioni Dipartimentali e Regionali. La criticità di tale organizzazione è dovuta sia alla progressiva riduzione di personale sia ad una eterogeneità della gestione delle erogazioni delle prestazioni. Al fine di risolvere tali criticità si propone un nuovo modello di gestione del Distretto Veterinario. Questo nuovo modello deve prevedere l'implementazione di un Centro Servizi Veterinari (CSV) al quale l'utente può accedere per richiedere la prestazione. Il CSV sulla scorta delle indicazioni procedurali indirizza la chiamata al Veterinario fissando l'orario. Il vantaggio di tale organizzazione si evince dalla possibilità di avere una gestione uniforme e omogenea del servizio e dalla possibilità di informatizzazione del sistema di erogazione. Questo consentirebbe una visione sinottica sia a fine giornata sia tramite report a cadenza mensile, trimestrale, ecc. L'informatizzazione faciliterebbe, altresì, l'attuazione di una rotazione del personale per funzioni suddividendo il lavoro proporzionalmente agli obiettivi di Distretto e alle attività correnti. Gli obiettivi sono: allineamento delle competenze; mutuo soccorso con eventuale scambio di personale; orientamento tra specialità. Gli step necessari sono: ricognizione personale amministrativo/veterinario, software di gestione delle prenotazioni, creazione procedura di gestione del nuovo sistema, publicizzazione del nuovo numero unico per prenotare la prestazione veterinaria, implementazione della nuova gestione. Le possibili criticità del CSV potrebbero evidenziarsi nel costo del software e nella fase di transizione tra il vecchio ed il nuovo sistema di gestione delle richieste.

Abstract: Il Project Work ha l'ambizione di rimettere in movimento la progettualità per le Cure Palliative Pediatriche e la terapia del dolore, sfruttando le novità della legge di riordino del SSSR e la normativa emanata da Regione Lombardia a partire dal 2010. L'obiettivo è la realizzazione di un centro specialistico di riferimento per la terapia antalgica e le CPP per la Lombardia Orientale e l'effettiva operatività della rete circostante, con il coinvolgimento di tutte le realtà presenti sul territorio che si occupano, ai diversi livelli, di assistenza al minore. La rete dovrebbe infatti garantire, come è definito in un documento della Conferenza Stato-Regioni del 2012, la continuità assistenziale sulle 24 ore, offrire risposte ad alta complessità e specializzazione il più possibile vicino alla vita del bambino, idealmente al suo domicilio. Il progetto si dovrebbe sviluppare attraverso un percorso progressivo nell'arco di 3 bienni: I FASE (2017-2018): - Individuazione e reclutamento del personale del centro di riferimento e sua formazione; attività di terapia del dolore e procedure in sedo-analgesia - Iniziativa formativa per le pediatrie ospedaliere, i PLS e i MMG, gli operatori del territorio per lanciare il progetto; condivisione con le pediatrie ospedaliere dei PDTA dedicati e delle tipologie di pazienti da ricoverare in quelle sedi (in alternativa al ricovero nel Presidio pediatrico di riferimento) II FASE: 2019-2020 - Ampliamento dell'attività di terapia del dolore con apertura di un ambulatorio per la valutazione dei pazienti e consolidamento delle procedure in sedo-analgesia; - Implementazione della rete a partire dai distretti dell'ASST Spedali Civili (in particolare iniziando dal distretto della città) per sperimentare la gestione dei piccoli pazienti a domicilio; progressivo coinvolgimento dei servizi sociali, delle scuole e della rete del volontariato con iniziative formative mirate - Attività di fundraising per la realizzazione della struttura residenziale III FASE: 2021-2022 - Estensione dell'operatività della rete alle altre ASST della Lombardia Orientale con le modalità sperimentate nell'ASST Spedali Civili e consolidamento delle attività in essere. - Allestimento dell'hospice pediatrico (in funzione della disponibilità di risorse destinate): correlata alla realizzazione dell'hospice è l'acquisizione del personale. Molteplici sono i risultati derivanti dalla realizzazione del progetto: da un approccio più corretto alla terapia del dolore alla riduzione dei ricoveri in reparti per acuti (a favore di una maggiore permanenza a domicilio); da una più diffusa consapevolezza del problema ad un progressivo miglioramento nel corretto inquadramento delle patologie potenzialmente eleggibili alle CPP.

Abstract: La maggior parte degli esami per i quali è richiesto un intervento in Urgenza-Emergenza del Medi-co Radiologo di Pronta Disponibilità sono esami TC basali dell' encefalo. Grazie alla continua evoluzione tecnologica in campo informatico attraverso l'utilizzo di program-mi installati su Tablet o PC si può aver facilmente accesso alle immagini diagnostiche con una qua-lità diagnostica esattamente sovrapponibile a quella presente sui monitor posti all' interno di un Servizio di Radiologia. Dopo uno studio preliminare, si propone un Percorso Diagnostico Sperimentale e Volontario, per un periodo di 6 mesi, che dimostri come sia possibile evitare, attraverso un Teleconsulto Radiolo-gico, la presenza fisica in Ospedale del Medico Radiologo di Pronta Disponibilità, anticipando i tempi che portano il Paziente alla Diagnosi e riducendo i costi del Servizio di Pronta Disponibilità. Una volta valutato il progetto sperimentale questo potrebbe venire esteso ad altri esami, non solo in Urgenza-Emergenza, ma anche ambulatoriali consentendo una migliore ottimizzazione delle Risor-se all?interno delle Unità Operative di Radiologia delle ASST,

Abstract: La mole di adempimenti richiesti da ANAC attraverso leggi, norme, prassi, elaborati e scadenze fanno dell'applicazione della prevenzione della corruzione e della trasparenza un processo complesso. La predisposizione da parte delle singole strutture sanitarie dei propri PTPC è un'occasione unica che deve di essere guidata da Regione Lombardia che, sviluppando un'analisi coordinata dei piani, accresca nelle aziende la capacita di auto-analisi, metta a disposizione strumenti per la gestione del rischio e condivida le buone pratiche. Una più chiara consapevolezza dei rischi di corruzione si presenta come condizione utile per far acquisire una maggiore efficacia ai Piani, per aumentare a tutti i livelli la consapevolezza dell'importanza e della funzione delle diverse misure di prevenzione. Mentre sul concetto che la misurazione del rischio debba essere concreta, efficace e misurabile troviamo tutti in accordo quando si passa all'operatività concreta del "fare" diventa più complesso trovare accordi e condivisioni. L'Autorità Nazionale Anticorruzione, ad integrazione del sistema, ha approvato diverse Linee Guida per gli adempimenti delle pubbliche amministrazioni che si affiancano a quelle della Regione Lombardia e dell'ARAC ( Agenzia regionale Anti Corruzione Lombardia ) contribuendo a creare un sistema normativo di riferimento estremamente complesso. Si sono presi in considerazione alcuni problemi individuati e si sono sviluppate proposte di soluzione. Problemi individuati: -Mancanza della corretta percezione del concetto di corruzione. -Aumento della burocrazia -L'adozione di strumenti poco efficaci -Raggiungimento dei risultati attesi in tempi lunghi Possibili soluzioni: -integrazione con l'esistente -semplificazione: "minima" burocrazia -formazione e diffusione delle cultura di anticorruzione aziendale -Data mining -Whistleblowing -Certificazione ISO 37001 -comunicazione e condivisione dei risultati Tra i nuovi strumenti: Data mining: con questo termine si intende il processo di estrazione della conoscenza e del sapere da una grande massa di dati attraverso metodi automatici o semi automatici. I comportamenti corruttivi si riflettono sempre sulla gestione e lasciano una traccia indelebile nei dati che rappresentano la gestione stessa. Whistleblowing: con il termine inglese " Whistleblowing " s'intende la segnalazione da parte di un dipendente pubblico di comportamenti illeciti di cui è venuto a conoscenza Certificazione ISO 37001: la norma ISO 37001 fornisce delle linee guida, che possono essere seguite indipendentemente dall'obbiettivo di ottenere la certificazione di conformità che tuttavia hanno un valore economico e sociale riconosciuto.

Abstract: L'elaborato nasce dall'attuale esperienza professionale e formativa, dalle molteplici sollecitazioni in ordine alla presa in carico degli assistiti con patologie croniche, dalla necessità dell'Agenzia di definire strumenti strategici per il governo del sistema locale. Si vuole dare evidenza di tale ruolo che ATS Brescia intende esercitare nell'ambito dello sviluppo dell'obiettivo della presa in carico dei cronici. In particolare, 1. descrive, sinteticamente, il contesto demografico ed epidemiologico della popolazione di ATS Brescia, che, dal 2003 al 2016 ha subito un incremento del 14,6%: dai 1.048.006 assistiti del 2003 ai 1.200.806 del 2016, di cui il 30,9% cronici, che hanno assorbito, nello scorso esercizio, l'80% delle risorse sanitarie. 2. Richiama l'esperienza decennale di ATS Brescia di valorizzazione delle Cure primarie mediante lo strumento del Governo Clinico, quale punto di forza per definire le strategie per la presa in carico degli assistiti; strategie che, in una linea evolutiva di tale pregressa esperienza ed in coerenza con quanto previsto dalla Legge Regionale 23/2015, si traducono, nell'immediato, nella definizione del Piano Cronicità Locale; 3. Descrive, in maniera sintetica, i principali contenuti del Piano Cronicità locale in fase di avanzata stesura, a cura un gruppo di lavoro multi-professionale dedicato: −identifica le categorie di assistiti, portatori di necessità clinico assistenziali; -esplicita il ruolo dell'Agenzia di tutela della Salute e ne descrive le azioni; -definisce gli obiettivi perseguiti; -descrive il sistema informativo e di monitoraggio delle cronicità; -identifica gli snodi organizzativi e funzionali -identifica gli attori delle reti ed i principali strumenti di integrazione per il funzionamento delle stesse 4. Focalizza l'attenzione −sulla stratificazione della domanda di salute, sul dimensionamento delle grandi categorie di assistiti portatori di peculiari necessità clinico-assistenziali, specifiche risposte, coordinate, sistematiche e continuative, mettendo a confronto due sistemi: la stratificazione regionale degli assistiti proposta dalla Giunta Regionale con la recente DGR n. 6164 del 30.01.2017 e quella utilizzata per la Banca Dati Assistito. Sistemi che presentano notevoli diversità, sia in termini di metodologia che di chiavi interpretative, ma entrambi che permettono di analizzare il complesso problema della cronicità da diversi punti di vista e con obiettivi diversificati; −sulla stima, che consegue dal confronto dei due metodi, del consumo di risorse per la presa in carico dei cronici; −sulla proposta ed opportunità che l'integrazione dei due sistemi offre, per migliorare la capacita di lettura dei fenomeni, il monitoraggio della cronicità, verificarne la sostenibilità per il sistema; per esercitare, in maniera concreta, il ruolo di governo assegnato all'ATS dalla legge di Evoluzione del SSR.

Abstract: Questo project work affronta, attraverso il contributo originale e specifico dei tre co-autori, il tema della promozione della salute e della prevenzione delle cronicità enfatizzandone la dimensione "globale". Il lavoro ha coinvolto professionisti con differenti background tecnico professionali e attuali ruoli: Maurizio Montanelli, con una lunga esperienza nella prevenzione medica, è Direttore Socio Sanitario di ASST; Marina Gerini proviene dal settore del finanziamento e gestione di progetti di ricerca-sviluppo in ambito sanitario, è Direttore Generale della Fondazione Regionale Ricerca Biomedica; Corrado Celata proviene dal campo della promozione della salute e prevenzione dei fattori di rischio comportamentali, opera nella programmazione regionale-territoriale con particolare riferimento all'integrazione sociosanitaria e sociale. Le diverse visioni hanno permesso di approfondire questioni, apparentemente "distanti", ma sfaccettature di un medesimo oggetto: la gestione di programmi e azioni di sistema per il raggiungimento di obiettivi di tutela, promozione della salute e prevenzione (delle cronicità, e non solo) dei diversi segmenti della popolazione. L'elaborato si articola in due parti. La prima approfondisce: −il "concetto", dal punto di vista degli indirizzi internazionali, delle fonti e dell'evoluzione normativa −l'evoluzione della Ricerca Sanitaria con riguardo al concetto di Medicina Personalizzata negli strumenti programmatori −il ruolo e i compiti di governance/erogazione in capo ad ATS e ASST, alla luce dell'evoluzione di sistema sancita dalla l.r. 23/15 −le attuali strategie regionali di settore La seconda parte raccoglie tre contributi specifici, curati rispettivamente da Gerini, Montanelli e Celata, dedicati ad approfondire aspetti peculiari della questione generale: −potenzialità e opportunità offerte da Ricerca e innovazione in sanità, con particolare riferimento alla medicina personalizzata e allo sviluppo di nuovi approcci scientifici/tecnologici positivamente impattanti su miglioramento ed efficientamento delle cure −sfide/opportunità rappresentate dall'implementazione del "governo della domanda" in una ASST −evoluzione di strumenti e tecnologie utili alla individuazione, implementazione e valutazione (impatto, efficacia, costi/benefici) degli interventi preventivi universali L'elaborato ha l'ambizione di −partire e arrivare da/a spunti e contenuti concreti - in primis il ruolo dei diversi attori del sistema, con particolare riferimento a, ASST (territorio), ATS e Funding Agencies (FRRB) - ovvero questioni con cui chi scrive sta facendo/farà i conti... −applicare i contenuti tecnico-metodologici appresi nel corso DIAS nell'individuazione di piste di lavoro possibili che rappresentino la concretizzazione degli auspici della l.r. 23/15 −offrire spunti e approfondimenti relativamente a un ambito, quello preventivo, strategico come leva per fronteggiare l'evoluzione dei bisogni di salute e favorire la sostenibilità del sistema.

Abstract: Il "Progetto della Rete Neurooncologica", in implementazione nella provincia bergamasca, nasce a partire da una precedente esperienza, realizzata tra il 2005-2007, dagli Ospedali Riuniti di Bergamo (ORB), ora ASST Papa Giovanni XXIII, e promossa dall'ASL Bergamo, ora ATS. Valorizza l'esperienza intraziendale realizzata promuovendo uno sviluppo territoriale, interaziendale e multidisciplinare, che assicuri la presa in carico di malati neurochirurgici affetti da neoplasia cerebrale. Il lavoro progettuale, da realizzarsi in 18 mesi, è articolato, complesso e professionalizzante e coinvolge 10 istituzioni sanitarie, pubbliche e private, un dipartimento interaziendale (DIPO) e i MMG del territorio bergamasco. Disegna un percorso clinico, diagnostico e assistenziale strutturato che risponde ai bisogni dell'utenza attraverso professionisti, competenze, organizzazioni sanitarie, procedure, responsabilità e tempi dedicati, che facilitino il raggiungimento di obiettivi condivisi secondo una logica partecipativa e consapevole. Si articola in diverse fasi, parti delle quali hanno già visto la realizzazione, sino a giungere alla stesura di un PDTA condiviso che standardizza un percorso a cultura multidisciplinare interaziendale a valenza provinciale mentre resta da avviare una seconda parte finalizzata alla condivisione, divulgazione e applicazione del PDTA. Secondo un'ottica di implementazione evolutiva dell'esperienza realizzata presso gli ORB, si è inteso operare attraverso la costituzione di un Tavolo interistituzionale deputato a facilitare e favorire l'individuazione e la condivisione di obiettivi, risorse, procedure, fasi, operatività e tempistiche individuate nel PDTA, dando avvio ad una rete di strutture e servizi rispondenti ai bisogni dell'utenza che, attraverso l'integrazione di nodi organizzativi sinergici tra loro, consentano il passaggio del paradigma dalla cura al prendersi cura. Tuttavia, per completare il percorso, occorrerebbe prevedere la partecipazione di un professionista con funzioni di raccordo tra clinici, malato e famigliari, e di accompagnamento e counselling, per il fruitore del servizio, rappresentato dal Case Manager formato, attento alla dimensione assistenziale e sociale di utenti altamente fragili maggiormente vulnerabili. Infine sarà importante indagare la qualità di salute percepita, mediante somministrazione di questionario psicometrico SF12, che guidi la valutazione degli esiti, evidenziando rispondenza o carenze da colmare, proponendoli quale punto di partenza per una nuova progettualità futura. Il progetto presentato intende valorizzare le best practice proprie dei professionisti che, attraverso il loro operato quotidiano, hanno inteso promuovere una visione globale dell'utenza loro afferente, al fine di offrire servizi maggiormente rispondenti alle loro necessità, anticipando i suggerimenti che il legislatore lombardo ha inteso promuovere con la L.R. 23/2015.

Abstract: Le malattie rare (MR) sono patologie caratterizzate da bassa prevalenza (≤5 casi ogni 10.000 abitanti in Europa) ed elevato grado di complessità. Queste malattie richiedono un approccio articolato e complesso, basato su interventi specifici volti a prevenire un'elevata morbosità o, laddove sia evitabile, la mortalità precoce ed a migliorare la qualità della vita e il potenziale socioeconomico delle persone colpite. I pazienti con malattia rara rappresentano una categoria di soggetti ad alta complessità assistenziale che riguarda sia l'organizzazione necessaria per garantire una diagnosi tempestiva ed accurata sia per provvedere all'assistenza specialistica necessaria alla completa presa in carico per tutti gli ambiti socio sanitari. L'Italia ha individuato nelle MR un ambito di intervento prioritario delle attività di sanità pubblica individuando nella rete dei presidi accreditati e nel Registro Nazionale delle MR gli elementi cardine del sistema. In ottemperanza alla normativa nazionale, la regione Lombardia ha costituito la sua rete regionale delle MR individuando i presidi abilitati, attualmente 38 con 577 specialisti e 30.506 pazienti. La Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico è un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico e di tipo generalista presidio della rete lombarda per le MR che al 31 dicembre 2016 risulta accreditato per 261 MR gestite da 62 specialisti. In Fondazione le MR sono gestite: - dal Nucleo Malattie Rare che ha funzione di coordinamento per l'organizzazione ed il funzionamento dei percorsi di diagnosi; - dallo Sportello Malattie Rare che è dedicato alla rilevazione e presa in carico dei bisogni psico-socio-sanitari integrati della persona con MR; - dal Coordinamento delle Associazioni per le MR a cui afferiscono 58 associazione. Questa presa in carico del paziente con MR, presuppone per essere potenziata e coinvolgere il territorio alcune scelte strategiche essenziali che sono state tenute in considerazione nella redazione del piano organizzativo strategico (POAS) per gli anni 2016-2018 che propone la creazione di un center per le MR che sembra essere la strategia corretta per rafforzare la gestione delle MR in Fondazione riunendo insieme il Nucleo per le MR, lo Sportello, la rete degli specialisti e le Associazioni. Il Center permetterà di: - migliorare la continuità dei percorsi assistenziali; - facilitare l'accesso alle cure e la transizione; - migliorare la qualità dell'assistenza anche in occasione di ricovero in urgenza o elezione; - di fornire un supporto clinico/organizzativo ed essere punto di riferimento anche per i medici di medicina generale/pediatra di libera scelta.

Abstract: Le malattie croniche rappresentano una emergenza sanitaria globale per l'aumento di frequenza e complessità, e si associano ad una progressiva perdita di funzione ed autonomia che nel contesto socio-economico individuale determina la fragilità della persona affetta. La cronicità riguarda in Lombardia circa 3,5 milioni di pazienti (il 30% della popolazione) e incide per più del 70% sulla spesa sanitaria complessiva. I vari modelli organizzativi proposti per le malattie croniche hanno in comune molti elementi, in particolare si basano tutti sull'evoluzione dal paradigma della ‘medicina d'attesa', adatto alle malattie acute, a quello della medicina d'iniziativa (proattiva), più rispondente alla gestione della cronicità. Quello che si sta sviluppando in Lombardia, introdotto con la L.R. 23/2015, è un nuovo modello di governance che, intende superare l'attuale frammentazione dei servizi per realizzare un'effettiva integrazione del percorso del paziente aldilà dei classici strumenti di razionalizzazione dell'offerta. In quest'ottica la risposta clinico-assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia, ma va programmata in funzione della domanda di salute, diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale. A partire dal modello di evoluzione delle malattie croniche, si rileva che la porzione più rilevante della cronicità attuale è costituita da cardiovasculopatici (+ 480.000 unità nel periodo 2005-2013) e che lo scompenso cardiaco rappresenta la prima causa di ricovero negli over 65 anni. L'applicazione del modello di presa in carico per la gestione dello scompenso cardiaco nella ASST di Cremona si sviluppa a partire da una migliore integrazione tra Ospedale (Medico Cardiologo) e Territorio (MMG). Questo processo comporta dal punto di vista operativo: una rivalutazione dell'attività dell'attuale Ambulatorio Ospedaliero dello Scompenso, la creazione di una nuova figura sanitaria ospedaliera (Infermiere case manager) che faccia da connessione tra Paziente-MMG-Cardiologo e la formazione professionale - attraverso corsi dedicati in ambito "scompenso cardiaco cronico" - degli infermieri territoriali già presenti nel percorso. Fondamentale il coinvolgimento dei MMG nella gestione diretta dei pazienti in condizione di stabilità con effettuazione di controlli periodici focalizzati sull'adeguamento della terapia, la verifica della stabilità clinica, l'identificazione precoce di peggioramento della malattia, la valutazione a breve (una settimana) dei pazienti dimessi dall'ospedale per scompenso che in alcune attività potranno essere supportati dalla figura dell'infermiere del territorio adeguatamente formato. Sarà necessario anche integrare specialisti e MMG nella condivisione e formazione di percorsi clinico-assistenziali integrati (PAI) e facilitarne il contatto offrendo la possibilità ai MMG di un accesso più rapido alla consulenza specialistica e il potenziamento dell'assistenza integrata per la gestione domiciliare dei pazienti complessi. Attraverso questi primi passaggi pensiamo di avviare il processo di presa in carico, quindi del "prendersi cura" del paziente dimesso dall'ospedale nell'ottica di un accompagnamento alla persona e della continuità tra ospedale e territorio. L'applicazione del modello di presa in carico per la gestione dello scompenso cardiaco nella ASST di Cremona, punta nel tempo, attraverso la riorganizzazione del percorso di cura (dal curare al prendersi cura), a ridurre il carico sanitario, organizzativo ed economico nella gestione della cronicità rendendo i percorsi più appropriati e integrando la gestione delle diverse patologie.

Abstract: Il sovraffollamento dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza rappresenta un fenomeno clinico-organizzativo ben noto da decenni in tutti i paesi industrializzati, ma è ancora lungi dall'essere risolto. Esso rappresenta un problema sempre più sentito perché influisce pesantemente sulla qualità e la sicurezza dei servizi sanitari, sulla soddisfazione dell'utenza e il benessere organizzativo. Il progetto presentato si sviluppa all'interno del DEA centrale dell'ASST di Mantova, partendo dal lavoro compiuto dalla Direzione Strategica dal 2015 nel tentativo di risolvere il fenomeno del crowding, ma ponendo l'attenzione su una diversa "presa in carico" del paziente al fine di migliorare tutto il suo percorso assistenziale, a partire all'accesso in Pronto Soccorso fino al suo collocamento nel setting assistenziale più appropriato. La sperimentazione ha origine dall'analisi per processi del percorso del paziente in Pronto Soccorso, arrivando ad identificare i "colli di bottiglia" più rilevanti nell'access block e nei bed-blockers, ovvero le interruzioni dell'iter diagnostico-terapeutico verso il ricovero ospedaliero e dal reparto di degenza alla fase di dimissione. I soggetti che più soffrono di questa disfunzione organizzativa sono i pazienti anziani, che giungono periodicamente in ospedale con il loro livello di complessità clinica e assistenziale. Dopo una stratificazione multidimensionale del paziente in Pronto Soccorso, che permetta di pianificare la presa in carico globale, si disegna un nuovo modello di cura, in base a un vero e proprio risk assessment dell'utente. Nel disegno del progetto si inserisce tra le scelte del medico d'urgenza, oltre che il ricovero e la dimissione, la possibilità di inviare il paziente con un rischio clinico medio-basso presso le unità di "cure intermedie" identificate in modo da migliorare l'appropriatezza clinica e organizzativa di tutta l'ASST e ridimensionare contemporaneamente il fenomeno del sovraffollamento del Pronto Soccorso. Nell'attuale contesto epidemiologico e sociale, il progetto presentato di inserisce in un discorso più ampio, in linea anche con le recenti normative di Regione Lombardia, di community health governance come modello di cura integrata, che sappia comprendere in senso ampio il profilo di complessità del paziente e di tutti i suoi bisogni.

Abstract: Con la legge regionale n. 23/2015 la Regione Lombardia applica un modello evolutivo del sistema sanitario regionale che si propone di rispondere in modo fortemente integrato ai bisogni assistenziali e sociosanitari di una popolazione con aspettative di vita crescenti e patologie croniche varie e diffuse. Il modello pone nuove ed alte sfide all'organizzazione dei servizi, dal momento che nuovi soggetti (Aziende Socio Sanitarie Territoriali) sono incaricati di rispondere interamente ai bisogni di salute ed assistenza del cittadino/paziente (dalla prevenzione, all'acuzie e alle necessità socio assistenziali), nonché ai rapporti interni al sistema, con Aziende Territoriali per la Salute (ex ASL) che devono rimettere a fuoco il proprio ruolo, e i diversi erogatori, pubblici e privati, che da vecchi "concorrenti" si devono ora riallineare in una logica di collaborazione lungo tutta la catena del bisogno della persona. E' quindi richiesto un cambiamento radicale al sistema e agli operatori, perché per mettere al centro la persona occorre cambiare prima di tutto approccio culturale, modificare i modelli organizzativi e creare nuovi percorsi. Il presente project work intende offrire un contributo all'evoluzione in atto, con una riflessione sul sistema degli incarichi del personale della dirigenza e del comparto attualmente previsto dal CCNL, anche attraverso l'esempio applicativo del sistema di graduazione delle posizioni dirigenziali adottato dalla ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, per sondarne caratteristiche e limiti alla luce delle nuove spinte organizzative verso la gestione per processi. Le Linee guida per la definizione dei nuovi Piani di Organizzazione Aziendali Strategici di Regione Lombardia prevedono la figura del "process ower" proprio per presidiare linee di attività clinico assistenziali ad alto fabbisogno di integrazione. Il suo ruolo ha grandi potenzialità, ma necessita valorizzazione e riconoscimento formale per poterle realizzare, portando continuo miglioramento nei processi e quindi nella qualità dell'assistenza percepita dalla persona/paziente. L'analisi condotta sulle caratteristiche e difficoltà tipiche della gestione per processi e del ruolo del process owner evidenzia come quest'ultimo possa essere ricoperto da personale dirigente e del comparto, essendo essenzialmente concepito di tipo organizzativo in ambito sanitario, come emerge anche dal confronto delle proposte di POAS di un campione di aziende. Ne scaturiscono alcunispunti per una revisione della disciplina contrattuale degli incarichi ed in particolare una proposta di riscrittura degli articoli del CCNL riferiti alle posizioni organizzative del comparto.

Abstract: Dal 1/11/2016 al 15/3/2017, in accordo con la LR 23/2015, all'interno della rete ospedaliera territoriale dell'ASST di Lodi, si è sviluppato il progetto sperimentale dell'istituzione di una "cabina di orientamento intraospedaliera" (CDO) , che ha come obiettivo finale quello di definire, dopo valutazione multidimensionale ad opera di un'equipe dedicata (medico, infermiere ed ass. sociale) e utilizzando il modulo di orientamento sociosanitario compilato da chi ha in carico il soggetto, il percorso strutturato e migliore da intraprendere per il pz. La CDO assume il coordinamento dell'intero processo di presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni/interdipendenze organizzative tra UU.OO./servizi ospedalieri e territoriali. Indirizza al percorso più adeguato, sia per trasferimenti interni conoscendo l'occupabilità dei posti letto nelle UU.OO. a valle, che per il ritorno al domicilio con i supporti ed i presidi necessari alla gestione del paziente, che per l'inserimento in strutture della rete d'erogazione territoriale esterna. CDO, UU.OO. acute e subacute (interessate dal progetto) interagiscono tra di loro in modo da effettuare una breve condivisione sul caso inviato tramite le schede previste, segnalare eventuali variazioni cliniche o decisionali dopo la presa in carico, effettuare una valutazione finale prima della dimissione/trasferimento e segnalare eventuali modifiche alla reportistica inviata. Al termine della valutazione si definisce il percorso più idoneo per il paziente e si procede all'invio della richiesta di trasferimento presso l'U.O. individuata (trasferimento interno, Cure intermedie/ex articolo 26 o trasferimento in subacuti). L'Assistente Sociale comporta specifici interventi finalizzati alla definizione del bisogno e all'elaborazione del"progetto assistenziale". Dai 1/11/2016 al 15/3/2017 sono stati utilizzati e analizzati indicatori numerici per la valutazione di performance ed appropriatezza della CDO da cui sono emersi vantaggi e criticità ancora in corso di valutazione ed elaborazione, visto il breve periodo sperimentale. Vantaggi: nuovo modo di lavorare con maggiore integrazione fra UU.OO. con una visione aziendale non frazionata e con maggior conoscenza reciproca delle problematiche delle UU.OO.. Maggior saturazione dei posti letto dei reparti a valle. Problematiche sociali rilevate e prese in carico al momento del ricovero. Migliore individuazione della appropriatezza clinica con lieve riduzione dei tempi di attesa per i trasferimenti e probabile riduzione della degenza media in acuto. Riduzione delle fughe riabilitative presso altre realtà extraregionali (da rilevare) criticità: difficoltà alla penetrazione del nuovo modello organizzativo per scarsa propensione al cambiamento da parte di alcuni. Parziale formazione degli operatori della CDO. Scarsità di risorse umane. Difficoltà nella decisione precoce del miglior setting di trasferimento o di altro servizio per non ancora definita diagnosi e prognosi . Ancora imprecisa rilevazione dei dati e degli indicatori.