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Abstract: L'Unità Operativa Complessa (UOC) di Radioterapia e Medicina Nucleare appartenente all'ASST Cremona è in grado di offrire un'ampia gamma di prestazioni altamente specialistiche in ambito oncologico (stereotassi, tecniche volumetriche, brachiterapia, chemioterapia), con presa in carico del paziente nella terapia (ambulatoriale e in regime di ricovero) e nel follow up. Obiettivo specifico dell'analisi effettuata è la definizione, per quanto possibile, delle necessità in termini di risorse umane e tecnologiche, basate su un'analisi quantitativa e qualitativa dei dati relativi all'anno 2016, delineando un programma di adeguamento della qualità dell'offerta per i prossimi anni. Sono stati effettuate le seguenti proposte operative: 1. Sostituzione dell'acceleratore Clinac 600 con nuovo acceleratore a 2 energie (6 e 10 MV) in grado di erogare trattamenti volumetrici e dotato di CT-cone beam integrata. 2. Implementazione concomitante del LINAC DHX con acquisizione di modulo software per rendere possibile l'acquisizione di immagini TC (CT cone beam) 3. Implementazione del LINAV VERO con acquisizione di modulo per tecniche volumetriche ad archi 4. Ridistribuzione dei pazienti secondo la tipologia di trattamento/distretto/volume sui tre acceleratori disponibili 5. Recupero forza lavoro medico tramite modifica dell'orario di servizio 6. Creazione della figura del "dosimetrista" 7. Assunzione di un dirigente fisico, di almeno un dirigente medico e di un TSRM La progressiva implementazione della radioterapia guidata dalle immagini (IGRT) tende a migliorare l'outcome clinico, sia in termini di migliori risultati dell'intento di trattamento (radicale, complementare, palliativo-sintomatico), sia come riduzione del rischio di sequele correlate al trattamento stesso. La possibilità di estendere questa metodica a tutti gli acceleratori disponibili, dato che ciascuno offre tipologie di trattamento diversificato, è sicuramente un obiettivo da perseguire. Con questa analisi si è cercato di fornire alla Direzione Strategica dell'ASST di Cremona un quadro dell'attuale situazione dell'UOC Radioterapia e Medicina Nucleare al fine di impostare un progressivo programma di miglioramento sia in termini della qualità delle prestazioni sia in termini di razionalizzazione delle stesse, tenendo conto del bacino di utenza che effettivamente usufruisce delle prestazioni stesse. Il numero di pazienti trattati annualmente è elevato per la tipologia di ASST e per il bacino di utenza. Lo sviluppo tecnologico osservato negli ultimi anni in ambito radioterapico e il beneficio clinico ottenuto dai pazienti impongono un continuo adeguamento dell'offerta per la popolazione al fine di evitare ingiustificata mobilità sanitaria della popolazione cremonese verso altre strutture limitrofe. L'adeguamento non è prescindibile dall'aggiornamento tecnologico, in occasione della sostituzione di apparecchiature ormai obsolete e quindi poco produttive, accompagnato da un incremento numerico del personale coinvolto (fisico, medico e tecnico).

Abstract: Presso la Fondazione IRCCS Ca' Granda il trapianto di fegato viene effettuato in regime di urgenza causando gravi conseguenze alla programmazione degli interventi elettivi. Recentemente sono state sviluppate tecniche di perfusione extracorporea di organi isolati prelevati da donatori multiorgano. Queste, consentendo di estendere in maniera sicura il tempo tra il prelievo dell'organo e il suo utilizzo a scopo di trapianto, consentirebbero di trasformare il trapianto di fegato da procedura condotta in regime di urgenza a procedura semi elettiva, riducendo così l'impatto organizzativo del trapianto stesso. Prima di procedere all'organizzazione di un trial clinico finalizzato a documentare la non inferiorità dell'innovativo percorso di trapianto rispetto a quello attualmente in uso, si ritiene utile condurre una analisi di tipo economico-organizzativa dell'impatto del trapianto nella pratica clinica. Di seguito presentiamo i dati clinici ed organizzativi inerenti 96 trapianti di fegato eseguiti consecutivamente presso la Fondazione IRCCS Ca' Granda, analizzati e discussi nella prospettiva potenziale di utilizzazione della perfusione epatica a fini organizzativi.

Abstract: Le maculopatie essudative (DMLE, Degenerazione Maculare Legata all'Età; EMD, Edema Maculare Diabetico; EM secondario a Occlusione Venosa Retinica) costituiscono nei paesi occidentali la prima causa di grave ipovisione o cecità legale dopo i 50 anni. L'incidenza delle maculopatie essudative è in aumento sia per l'invecchiamento (DMLE) che per l'aumentata incidenza di Diabete tipo 2 (EMD) e patologie vascolari (EM secondario a OVR). Nella DMLE essudativa, forma più comune, la prevalenza sale dall'1.6% fino a 64 anni al 28% oltre i 75 anni; se è colpito un occhio il rischio/anno di bilateralità è del 12-15%. Da 10 anni si utilizzano farmaci biologici di derivazione oncologica ad azione antiangiogenetica (anti-VEGF) la cui diffusione ha ridotto la prevalenza di grave perdita visiva negli anziani. Si tratta di farmaci ad alto costo sottoposti a monitoraggio intensivo su registri AIFA, con dispensazione individuale tramite le farmacie ospedaliere, costo in file F e regole di pay back. In questo periodo sono emersi due problemi di sistema che hanno ostacolato l'accesso a cure appropriate ed efficaci: - Organizzazione delle U.O. di Oculistica, spesso impreparate a gestire pazienti cronici con accessi ripetuti in ospedale - Costo per il SSN/SSR e capienza del file F: Ranibizumab (l'anti-VEGF più utilizzato) si colloca al 10° posto tra i farmaci con maggiore incidenza sulla spesa farmaceutica ospedaliera (Rapporto Naz.Osservatorio Medicinali, AIFA 2015) I farmaci anti-VEGF devono essere somministrati mediante iniezioni intraoculari in sala operatoria secondo specifici regimi di trattamento (ad esempio, nel primo anno sono richieste 7 somministrazioni) secondo criteri di appropriatezza definiti nelle schede tecniche AIFA. L'evidenza clinica degli studi di fase 3b e 4, compresi gli osservazionali di real life, mostra come l'efficacia della terapia dipenda principalmente dall'aderenza al regime di trattamento nel primo e in parte nel secondo anno. Tuttavia anche successivamente, pur riducendosi la frequenza dei richiami, è necessario uno schema di follow up per individuare possibili recidive senza vanificare i risultati raggiunti. I punti su cui viene articolata la riflessione riguardano: 1. Efficacia: garantire l'accesso alla cura delle maculopatie secondo criteri di obiettività e appropriatezza prescrittiva, in aderenza con l'evidenza degli studi clinici 2. Gestione della cronicità: garantire la continuità delle cure dopo la fase iniziale 3. Efficienza di sistema: prospettare un PDTA regionale per rendere disponibile a livello di territorio il trattamento delle maculopatie essudative dell'anziano individuando possibili tipologie di strutture sanitarie dedicate.

Abstract: Analisi di contesto Il contesto del presente project work (progetto) è quello di Regione Lombardia che da quasi due anni ha avviato una importante riforma sanitaria di cui si delineano gli elementi essenziali e salienti. All'interno del contesto sanitario regionale il progetto si occuperà della logistica farmaceutica. Finalità del progetto Si intende evidenziare le potenzialità del processo di centralizzazione delle attività definito "Supply Chain", modello integrato (approvvigionamento, la logistica, la produzione e la distribuzione di beni, somministrazione ai clienti finali). Questo nuovo modello è esteso a livello regionale. Criticità L'attuale sistema della logistica farmaceutica presenta aspetti di criticità riconducibili alla polverizzazione dei magazzini con conseguente moltiplicazione delle quantità dei prodotti gestiti con la perdita di economie di scala nelle procedure di stoccaggio e con evidenti duplicazione delle risorse umane impiegate nelle procedure di magazzino. Analisi per una scelta ottimale Si propone nel progetto l'attivazione di una attenta e puntuale analisi che tenga in debito conto le specificità e peculiarità del settore. L'area vasta, in termini logistici, si caratterizza con la presenza di un unico centro logistico con capacità sufficiente a gestire tutte le categorie di prodotti per tutte le ASST. Obiettivo strategico L'obiettivo strategico è quello di puntare ad un sistema che garantisca un miglior servizio e nel contempo assicuri un notevole risparmio economico. Best practice Per dimostrare, altresì, la bontà di questa ipotesi si descrivono i buoni esempi di alcune realtà regionali della Regione Emilia Romagna, della Regione Toscana e dell'ASL di Asolo. Proposta per una logistica accentrata La ricognizione preliminare, orientata su un modello accentrato apporta economie di scala ed assicurare una migliore integrazione delle varie attività del complessivo ciclo logistico. L'accentramento logistico può consentire anche il miglioramento delle cure attraverso l'analisi sull'utilizzo dei prodotti, la frequenza di utilizzo dei medesimi e orientare le cure verso la prevenzione, evitando l'abuso di determinati prodotti ed accrescere in definitiva le ricadute positive sul benessere dei pazienti. Proposta per l'ambito ospedaliero L'adozione in ambito ospedaliero di dispositivi "intelligenti" dimostra come si evitano errori nelle somministrazioni e si riducono sprechi. Analisi dei costi: attuazione e gestione del progetto Per valutare i costi si dovrà tenere in considerazione gli investimenti che si devono sostenere per la costruzione del polo logistico unico, suddivisi in costi di struttura e delle necessarie tecnologie, ivi inclusi i costi di gestione (personale, utenze, manutenzioni ordinarie e straordinarie). Conclusioni In conclusione il Centro Unico Logistico della farmaceutica consentirà la razionalizzazione nell'utilizzo delle risorse (logistiche tecnologiche e organizzative) e una maggiore sicurezza nella conservazione, nel controllo e nella movimentazione dei farmaci, il contenimento della spesa e il miglioramento delle cure per il paziente.

Abstract: Il presente documento intende porsi come una guida operativa di utilità per le aziende sanitarie della regione Lombardia impegnate nella progettazione e attuazione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). L'obiettivo del documento è quello di mettere a disposizione una definizione condivisa ed operativa di "percorso diagnostico terapeutico assistenziale" e insieme di identificare e descrivere i requisiti minimi che devono necessariamente essere presenti se si intende attuare un percorso di cura all'interno di una azienda sanitaria della regione. I PDTA sono strumenti tecnico-gestionali che permettono di delineare, rispetto a una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione e hanno come obiettivo quello di garantire la riproducibilità delle azioni, l'uniformità delle prestazioni erogate, la riduzione dell'evento straordinario, lo scambio di informazioni e la definizione dei ruoli e vengono definiti come migliore sequenza temporale e spaziale possibile al fine di ottenere il miglior risultato di salute possibile. Il sistema di valutazione comprende indicatori, variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e aiutano ad orientare le decisioni. . L'approccio per processi, insito nella strutturazione di un "percorso diagnostico terapeutico assistenziale", permette di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle linee guida di riferimento ed alle risorse disponibili, permette il confronto "benchmarking" e la misura delle attività e degli esiti con indicatori specifici, conducendo al miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza di ogni intervento. Parliamo, quindi, di percorsi di natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra ospedalieri, che fanno dei PDTA un banco di prova perfetto per misurare l'effettivo supporto dell'informatizzazione ai processi organizzativi aziendali e alle attività assistenziali al paziente. L' utilizzo efficace dei sistemi informativi rivolto alla valorizzazione dei PDTA richiede quindi ancora molto lavoro, da parte del management, dei clinici e della componente tecnica, affinché esso possa rappresentare uno strumento davvero potente ed efficace per il governo della continuità di cura e il contributo alla sostenibilità del sistema, inserendosi nel più ampio percorso di digitalizzazione della pubblica amministrazione e di innovazione della sanità di cui il nostro Sistema Paese ha assolutamente bisogno.

Abstract: Precedenti esperienze hanno dimostrato come la gestione multidisciplinare delle fratture da fragilità nel paziente anziano rappresenti uno strumento utile al fine di ottenere un miglioramento dell'outcome clinico, la riduzione del tasso di complicanze e mortalità associate, la riduzione della durata della degenza media ospedaliera, la razionalizzazione nell'utilizzo delle risorse umane con conseguente risparmio di risorse economiche. Il team multidisciplinare vedrà coinvolte diverse figure professionali mediche: il chirurgo ortopedico, lo specialista di anestesia e rianimazione, il geriatra, l'Internista con specifiche competenze in malattie metaboliche dell'osso, il fisiatra, il chirurgo d'urgenza e l'internista d'urgenza. L'obbiettivo è quello di disegnare un percorso diagnostico terapeutico per i pazienti affetti da frattura da fragilità al femore, al fine di migliorare l'outcome clinico e monitorare nel tempo i pazienti raccogliendo dati utili per la ricerca nel campo dell' osteoporosi.

Abstract: Il principio cardine sotteso a qualsivoglia pratica legata all'ambito sanitario è quello del consenso informato. Tale assunto è previsto dall'art. 32 della Costituzione italiana, la quale sancisce che "nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, in sintonia con il principio fondamentale dell'inviolabilità della libertà personale" (art. 13). La criticità, dovuta alla delicatezza del tema riguardante l'informazione, nel settore sanitario trova la sua massima espressione quando il paziente è un bambino. Con l'intento di affrontare questo tema è nato, all'interno dell'Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo il "Progetto Giocamico" uno spazio psicologico all'interno del quale viene proposta un'attività ludica specifica, preparatoria ad eventi che possono rivelarsi stressanti. Quel che si propone di fare Giocamico può essere ben espresso da una citazione di Winnicott del 1974: "il gioco è lo strumento principe per entrare in relazione con il bambino e permettergli di gestire la distanza di sicurezza". Il nuovo traguardo che il progetto vuole qui prefigurare è, in conformità della L.23/2015, è mettere a disposizione dei Pediatri di Libera Scelta una formazione ed un confronto nel tempo da parte di psicologi del polo ospedaliero, volta a sostenere e potenziare le competenze dei bambini, e delle rispettive famiglie, nel perdersi cura della propria salute. La sfida che oggi ci attende è relativa alla gestione della complessità che può unicamente passare attraverso la valorizzazione delle competenze di tutti e di ognuno. Così facendo ci auspichiamo di contribuire a sostenere la crescita di una generazione attenta e consapevole relativamente agli stili di vita e alla cura di sé.

Abstract: Il paziente fragile è ad oggi riconoscibile da varie condizioni biopsicosociali che lo vedono caratterizzato da problematiche insite dallo stato di cronicità, polipatologia e rischio di emarginazione sociale, e aggravate da una difficile/diversa accessibilità alle offerte sociosanitarie esistenti. La garanzia all'accessibilità richiede una analisi programmata della condizione del cittadino fragile, che tenga conto delle continue alterazioni dello stato di domanda, anche nel breve tempo. La "fotografia" dell'istante e del bisogno dell'utente, definita dalla VMD, risulterebbe limitata al tempo e ai modi di raccolta delle informazioni, mentre la mancata verifica dei processi di miglioramento del grado di autosufficienza o di eventuale peggioramento, risulterebbero come un frequente ricorso alle aree di emergenza/urgenza, con relativo dispendio di risorse umane e materiali. L'implementazione del ruolo di un case manager infermieristico nell'area sociosanitaria, la provata competenza professionale e la relazione maturata con l'utente grazie alle modalità previste dalla sua applicazione, offrirebbero la certezza di una efficace presa in carico, così come evidenziato nella letteratura internazionale. Al fine, però, di mantenere un contatto continuo e soddisfare il bisogno dell'utente, il case manager abbisogna di uno strumento comunicativo ad hoc, che renda possibile la costruzione di una rete di monitoraggio della domanda in modo costante, mediante un facilitato collegamento ai diversi erogatori di servizi, in modo da offrire una soluzione multidisciplinare e condivisa. Alla luce delle tecnologie esistenti e in parte già implementate, il project work intende proporre non solo il valore riconosciuto del case manager infermieristico ma con esso, un sistema informativo, definito come portale dell'assistenza, grazie al quale è possibile uno stabile scambio di dati, che permettano al case manager di comunicare in tempo reale con l'assistito e con tutta la rete dei servizi messi a disposizione dall'ASST di appartenenza e con la relativa articolazione di offerta. Il portale dell'assistenza rappresenterebbe in modo virtuale la realtà dello stato assistenziale e della rete dell'assistito e si caratterizzerebbe dalla stessa architettura dei portali dedicati all'assistenza domiciliare integrata già presente nelle diverse ex ASL, ma dotato di una interfaccia intuitiva che permetta l'intelligibilità delle informazioni inserite e l'immediata operabilità sul caso. Il miglioramento d'uso, inteso come allargamento delle potenzialità e di accessibilità dai diversi servizi come: i reparti ospedalieri (dimissione protetta), le aree territoriali (ADI, assistenza protesica e farmaceutica), le reti di assistenza sociale, i servizi ambulatoriali specialistici, i servizi di telemedicina e telenursing, porterebbe ad una presa in carico condivisa.

Abstract: Presentiamo un percorso di "dimissione protetta" di pazienti definiti fragili adottato nel reparto di ortopedia e traumatologia dell'Ospedale "S. Antonio Abate" di Gallarate dal 2013. I pazienti con frattura di collo di femore over 65 anni, rappresentano al meglio il percorso perché fragili per definizione. Il percorso si avvale di più professionalità. Rispetto al passato assumono un ruolo attivo il medico di reparto, infermieri e caposala, resta fondamentale la valutazione fisiatrica, ma viene introdotta una figura di supporto rappresentata dall'assistente sociale ospedaliero. I risultati di questo modo di intendere le dimissioni, che diventano protette, assistite, guidate sono notevoli dal punto di vista sanitario, sociale e famigliare. Per quanto attiene all'ospedale il progetto ha portato ad una significativa riduzione dei giorni di degenza post-intervento. Rilevanti sono stati anche i vantaggi economici quantificabili per il reparto di ortopedia e l'ospedale. L'impatto economico di altri fattori socio-famigliari è evidente, ma non di semplice valutazione. Il progetto di integrazione ospedale-territorio e lo sviluppo di reti informatiche di comunicazione sono in grado di migliorare l'efficienza del percorso "dimissioni protette".

Abstract: Background. Nelle Unità Operative U.O.) di Medicina Interna, negli ultimi anni, si sono concentrati pazienti con patologie gravi sia acute che croniche riacutizzate e pazienti anziani, fragili, poli-patologici con necessità di elevata intensità di assistenza per i quali è fondamentale una stratificazione preliminare di gravità, complessità, dipendenza assistenziale, comorbidità. La inadeguata valutazione del rischio di rapido deterioramento clinico, può comportare un trattamento non ottimale, con conseguente prolungamento della degenza e aumento della spesa legata all'assistenza. Lo studio LIMS confronta il monitoraggio continuo dei parametri vitali wireless (WCPCM) con il monitoraggio tradizionale effettuato a intervalli regolari dell'infermiere nei pazienti acuti critici ricoverati in Mrdicina. E'uno studio prospettico randomizzato controllato open-label monocentrico (durata 1 anno) che utilizza il sistema indossabile wireless WIN @ Hospital in grado di monitorare in continuo i parametri vitali inviando allarmi pre-impostati dal medico su dispositivi portatili (ipad). Braccio sperimentale: CIP con MEWS (Modified Early Warning Score) ≥3 e / o NEWS (National Early Warning Score) ≥ 5 all'ammissione sottoposti a WCPCM nelle prime 72 h di degenza. Braccio di controllo: CIP con le medesime caratteristiche del braccio sperimentale, sottoposti al monitoraggio tradizionale dell'infermiere. End-point primario: riduzione delle complicanze maggiori (MC) dal 15% al 5%. End-point secondari: diminuzione di 1 giorno della degenza media (LOS); riduzione del tempo dedicato dall'infermiere alla rilevazione dei parametri vitali; stratificazione dei pazienti per intensità di cure, definizione dei malati in fase terminale. Sulla base dello studio preliminare condotto nel 2016 nella Medicina di Manerbio in cui il 27% dei pazienti ricoverati è critico (MEWS≥ 3) e richiede il monitoraggio continuo dei parametri vitali (PV), e presenta il 15% di complicanze maggiori (MC) è stata calcolata la numerosità del campione: 148 pazienti per braccio (totale 296). Risultati preliminari. Dal 21.3.17 sono stati reclutati 17 pazienti con le seguenti caratteristiche: CIRS-SI: 3-4, CIRS CI 2; più del 50% con BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening) ≥ 20 che indica elevata probabilità di dimissione difficile e richiede continuità della cura dall'ospedale al territorio; riduzione da 33 a 41 minuti/giorno/paziente per attività di monitoraggio dei PV da parte dell'infermiere. Moving forward. Lo studio LIMS rappresenta il primo step di un percorso che inserisce il monitoraggio wireless nella gestione del paziente nelle varie fasi della cura, dall'ospedale al territorio. L'ASST-Garda, attraverso questo studio, si fa promotrice di un sistema innovativo di presa in carico che prevede l'utilizzo della tecnologia (sistemi di monitoraggio a distanza) per aumentare la sicurezza, migliorare la durata della degenza, e ridurre i re-ricoveri attraverso l'integrazione del monitoraggio in ospedale e sul territorio nell'offerta dei servizi all'utente.

Abstract: Il tema dell'organizzazione delle cure per i Pazienti con bisogni assistenziali complessi costituisce una sfida decisiva per la sostenibilità del Sistema Sanitario. Per un utilizzo appropriato delle risorse, l'assistenza del paziente cronico con più morbilità si deve spostare sul territorio in condizioni di sicurezza. Da qui la necessità di adottare modelli organizzativi integrati. Nell'analisi dei bisogni connessi alla presa in carico dei pazienti e alle relative proposte di modelli assistenziali integrati l'utilizzo del PICC deve essere considerato un metodo sicuro per la somministrazione a breve e a lungo termine di antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale, sia in ambito ospedaliero che per le cure domiciliari. Il PICC è un sistema venoso centrale inserito per via periferica mediante guida ecografia in una vena del braccio. L'introduzione di un team dedicato, il PICC-Team, formato da un gruppo di infermieri provenienti dall'ospedale e dal territorio con specifiche competenze e guidato da un medico responsabile, da luogo ad un processo trasversale, integrato nei percorsi dei pazienti cronici, che ha come obiettivo quello di effettuare terapie infusionali per l'intero percorso diagnostico-clinico-terapeutico-assistenziale nella struttura ospedaliera e sul territorio, coerente con l'attuale gestione del Sistema Qualità (norma ISO 9001:2015) e con la riforma del sistema socio-sanitario lombardo (LR 23/2015). Il PICC-Team si avvale di un ambulatorio di accessi vascolari secondo un modello proattivo d'assistenza in collegamento funzionale con le strutture ospedaliere ed il territorio capace non solo di aumentare la sicurezza ed il confort del paziente ma anche di abbattere costi associati al mantenimento delle terapie infusionali attraverso la riduzione delle spese per l'acquisto de presidi e dei materiali d'uso, la riduzione della durata media della degenza ospedaliera, la riduzione del lavoro medico od infermieristico e l'aumento dell 'efficienza.

Abstract: I Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL), presenti da anni sul nostro territorio, si allineano con le attuali direttive regionali perché: - permettono ai pazienti di dializzare vicino dalla propria abitazione - valorizzano le potenzialità dell'infermiere conferendogli maggiori responsabilità- contribuiscono al contenimento dei costi. I CAL di Soresina e Oglio Po afferiscono all'ASST di Cremona: Soresina è situato all'interno di un POT privato che gestisce l'intera filiera della dialisi, dispone di 9 postazioni (un turno giornaliero), l'ASST paga alla struttura il fatturato trattenendo l'1%, eventuali altre spese e le ore dei medici che vi si recano settimanalmente. Oglio Po è situato in un Presidio dell'ASST, dispone di 12 postazioni (due turni giornalieri), la dialisi è affidata in appalto a una ditta esterna che fornisce macchine di dialisi, concentrati, linee, filtri e parte degli infermieri. L'ASST paga le prestazioni effettuate e ottiene il rimborso di ore medici/infermieri, farmaci/materiali, costi comuni. Il governo clinico fa capo all'ASST che è responsabile dell'invio dei pazienti idonei e sovrintende l'intero processo. Ho confrontato outcomes clinici (tasso di ricoveri, decessi, infezioni) nei 12 mesi del 2016 per Oglio Po, 6 mesi per Soresina (in carico all'ASST dal luglio), costi/prestazioni, soddisfazione pazienti e operatori. Hanno dializzato 68 pazienti a Oglio Po e 24 a Soresina, maschi 56-52%, diabetici 23-22%, età media 63-71: tasso di infezioni 0.6/1000 giorni catetere a Oglio Po e 1.2 a Soresina, ricoveri 1.1/365giorni paziente e 0.9 (17% sepsi, 18% cardiopatia, 15% arteriopatia, 12% accesso vascolare), degenza media 9.2 e 6.7 giorni, i decessi 5 e 2. Risultati migliori rispetto ai dati di letteratura per mortalità e infezioni, peggiori per ricoveri e degenza media. Le prestazioni permettono un introito di € 1.502.723,52 per Oglio Po con spese € 1.279.465,59 e rimborsi € 587.205,82, un introito di € 188.948,13 per Soresina, destinato alla struttura privata che rimborserà 1%, ore medici. La soddisfazione dei pazienti (CHOICE) risulta alta nel 70% a Soresina, nel 50% a Oglio Po. I test somministrati agli infermieri (MBI, GHQ-12), mostrano rischio basso di burnout per Soresina e medio per Oglio Po (rischio di alto esaurimento emotivo), rischio di ansia/depressione basso in entrambi i CAL. Negli outcomes clinici dati migliori a Soresina per i ricoveri e a Oglio Po per mortalità e infezioni, qualche differenza a vantaggio di Soresina nella customer satisfaction e di Oglio Po in termini economici. Sottolineo l'utilità del Pot con letti subacuti nel postricovero nefrologico.

Abstract: Il programma di formazione specialistica dell'Università degli Studi di Milano-Bicocca con sede attuale presso l'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ogni anno accoglie 12 medici la cui formazione prevede una durata di 4 anni. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di definire l'impatto dell'attuazione della scuola di specializzazione di Radiologia UNIMIB nell'USC di Radiodiagnostica dell'ASST Pappa Giovanni di Bergamo e le eventuali modificazioni indotte nell'organizzazione del lavoro in reparto. I risultati degli studi emersi dalla revisione della letteratura nel loro insieme sono stati inconcludenti circa l'effetto dell'insegnamento degli specializzandi sulla produttività clinica. L'analisi dei dati di produttività clinica, misurata in termini di numero di esami eseguiti e numero di pazienti analizzati, è stato reso possibile attraverso la Radiology Model, un modello di valutazione delle performance dell'UO di Diagnostica per Immagini che utilizza un foglio di Excel per mapparne le attività e di valutare la performance dell'equipe. I dati di produttività dell'anno 2015, prima dell'attuazione della scuola di specializzazione, messi a confronto con quelli dell'anno 2016, in specifico per quanto riguarda le diagnostiche più facilmente contabilizzabili (TAC e RM), appaiono sostanzialmente immodificati. Questo ci permette di pensare che la presenza dei medici specializzandi nel reparto di Radiologia non abbia influito in modo sostanziale sulla produttività clinica dei medici. La valutazione esatta del lavoro dello specializzando risulta di non facile quantificazione, essendo legata ad alcune variabili (abitudini di lavoro dello strutturato, grado di esperienza dello specializzando). In linea di massima possiamo affermare che lo specializzando fornisce un apporto costruttivo nella fase esecutiva dell'esame, con conseguente proporzionale sgravio dell'impegno per il medico strutturato. Nella fase di refertazione invece i tempi del medico strutturato generalmente si allungano. Infatti, pur con un referto "preconfezionato" a disposizione lo strutturato deve comunque studiare le immagini dell'esame per formulare la diagnosi, valutare il pre-referto dello specializzando e condividerlo o modificarlo, discutendo le eventuali discrepanze. È difficile quantificare obiettivamente quanto sia il risparmio di tempo nella prima fase rispetto al maggior dispendio della seconda. Tuttavia ci sembra plausibile ipotizzare che: - mediamente almeno il 50% di questo tempo di esecuzione dell'esame viene risparmiato al medico strutturato, - quindi giornalmente in questa fase vengono risparmiate allo strutturato 5-6 ore di tempo che può dedicare ad altra attività, comprensiva naturalmente di quella quota aggiuntiva di lavoro che deve impiegare nella fase di refertazione.

Abstract: In questi ultimi anni nelle aziende sanitarie pubbliche la necessità di raggiungere criteri di efficienza, efficacia ed economicità, insieme all'equilibrio economico-finanziario del sistema spinge le direzioni strategiche e il management a essere promotori di un cambiamento culturale che sia recepito dall'organizzazione come necessario. Le norme recenti, in materia sanitaria, hanno fatto emergere la necessità di giungere alla certificazione dei bilanci; infatti, tra gli adempimenti richiesti, il Decreto Ministeriale del 01.03.2013 prevede la definizione dei Percorsi Attuativi della Certificabilità dei bilanci (PAC bilanci) delle Aziende Sanitarie pubbliche e delle Regioni. La certificabilità è l'applicazione di una regolamentazione della materia contabile e di un sistema di procedure amministrativo-contabili che ponga gli enti sanitari nella condizione, in ogni momento, di sottoporsi con esito positivo alle verifiche ed alle revisioni contabili. Il PAC bilanci è concepito come un progetto nazionale che coinvolge tutte le aziende sanitarie pubbliche, sotto la responsabilità e il coordinamento delle Regioni di appartenenza, finalizzato al raggiungimento di standard organizzativi, contabili e procedurali, necessari a garantire la certificabilità dei dati e dei bilanci. Lo schema PAC, contenuto nella normativa, definisce i requisiti comuni, in termini di standard, individuando 53 obiettivi ministeriali classificati in cicli contabili e aree di bilancio. Regione Lombardia ha approvato il proprio schema per raggiungere gli obiettivi mediante un programma di 162 azioni, con cui, applicando standard di riferimento, rendono certificabili le aziende e la regione stessa. Lo scopo della certificabilità è ottenere, quindi, un sistema di valutazione dei processi aziendali e delle procedure amministrativo-contabili che permette di sviluppare l'organizzazione, integrare i sistemi informativi aziendali, ridurre il rischio amministrativo-contabile, favorire la crescita delle competenze, stabilire processi di interazione tra Regione ed Aziende e, in prospettiva, ottenere la revisione e la certificazione di bilancio attraverso un giudizio professionale terzo, sulla correttezza e attendibilità del bilancio, che garantisce la chiarezza, la veridicità e la correttezza dei bilanci stessi e della contabilità. Il project work presentato intende fornire una possibile progettualità all'interno dell'azienda sanitaria pubblica per predisporre e attuare il PAC bilanci in un arco temporale tra i 24 e i 36 mesi. Le fasi di lavoro del progetto aziendale prevedono l'individuazione di standard organizzativi, contabili e procedurali, la loro definizione in procedure, l'implementazione nei processi aziendali e la verifica di esecuzione attraverso assessment e/o, in prospettiva, revisioni limitate. La metodologia di lavoro prevede i team di progetto coinvolgendo il direttore amministrativo, un referente della certificabilità, dirigenti e collaboratori al fine dell'integrazione professionale amministrativo-gestionale. Per le regioni e le aziende sanitarie pubbliche, i risultati attesi del PAC bilanci, rappresentano oggi una grande opportunità di avviare un percorso virtuoso che genererà ricadute positive sui processi aziendali ottenendo un set di standard e indicatori di certificabilità, sul benchmarking tra aziende utilizzando best practice di processi e procedure amministrative, sul miglioramento dell'organizzazione interna, sulla trasparenza e qualità nei dati, sull'efficienza e sulla qualità dei servizi resi e, al tempo stesso, consentirà agli amministratori delle aziende sanitarie una più efficace gestione.

Abstract: La premessa di partenza è creare un punto di incontro tra domanda sanitaria e disponibilità delle risorse traducendo il tutto in termini di compilazione di scheda di budget in particolare per quanto riguarda l'U.O. di Dermatologia. A questo proposito alcune premesse -negli ultimi 10 anni si è assistito a una graduale diminuzione delle strutture complesse di Dermatologia. -parallelamente si registra un aumento dell'incidenza di malattie dermatologiche (solo considerando la patologia oncologica è sufficiente valutare l'aumento dei casi di melanoma non solo in Italia ,ma nel mondo;ma anche l'aumento dell'incidenza dei non melanoma skin cancer (NMSC) offre numeri importanti; altre affezioni dermatologiche di natura infiammatoria inoltre oltre a essere in aumento sono particolarmente debilitanti con un forte impatto sulla qualità della vita -tutto ciò ha dei risvolti sulla gestione sia clinica che terapeutica nonché dei costi in un periodo in cui vi è una sempre minore disponibiltà di risorse economiche (anche senza considerare la presenza di nuove terapie farmacologiche sempre più innovative e target - centered,ma con costi anche molto elevati). L'IPOTESi è quella di proporre un'"idea" di U.O. di Dermatologia partendo dalla scheda di budget per cercare ,se possibile, di conciliare la visione clinica (la pratica quotidiana:le domande dei pazienti e le esigenze del clinico sul campo) e la visione amministrativa(risorse disponibili),attraverso una scheda "gestionale" e delle proposte "strategiche".

Abstract: Il progetto è rivolto ai pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IV°-V° stadio) residenti nella ASST Melegnano-Martesana ed ha lo scopo di valutare i bisogni sanitari e sociosanitari dei pazienti fragili in un'ottica di continuità assistenziale ospedale-territorio. La pianificazione e l'appropriatezza dell'assistenza e della diagnostica offerte al paziente è tesa a portare un miglioramento della qualità terapeutica percepita ed ad un ridotto ricorso alle ospedalizzazioni. Il progetto si articola in quattro fasi: identificazione dei casi e formulazione del PAI nefrologico; presa in carico Centro Servizi ; attuazione territoriale PAI; ammissioni protette e/o programmate. Per ogni fase viene indicato il percorso da attuare e gli attori/servizi coinvolti. Si allegano, inoltre, il PAI ed il Set di prestazioni da effettuare per ciascun paziente con la spesa sanitaria relativa.

Abstract: Il flusso dei Pronto Soccorso permette di analizzare vari aspetti: - Demografico - Sanitario - Organizzativo - Appropriatezza degli accessi Il presente lavoro riporta un'analisi degli accessi al PS degli ospedali dell'ATS di Brescia per il periodo 2011-2016. In questo modo, limitatamente agli anni 2015 e 2016, è stato possibile valutare gli accessi degli assistiti di ATS Brescia presso i PS di strutture ospedaliere al di fuori della ATS di Brescia. Inoltre presenta l'analisi dei dati relativi ai soccorsi prestati dal servizio di Emergenza Urgenza territoriale 118 che hanno comportato accessi al PS delle strutture della provincia di Brescia nel mese di settembre 2016 confrontati con i dati del PS per lo stesso mese da flusso 6/SAN della ATS di Brescia. Nel periodo 2011-2016 gli accessi ai PS delle strutture ospedaliere di ATS Brescia sono stati complessivamente 2.936.878. Nel solo 2016 gli accessi sono stati 493.134 di cui per l'89,1% dei quali da parte di assistiti residenti nei comuni della stessa ATS. Nel 50,4% si tratta di accessi da parte di donne (248.648) e per il 18,1% di stranieri. Negli anni 2011 e 2012 vi è stato un certo calo nell'accesso ai PS, sia da parte della popolazione italiana che da parte degli stranieri. L'ultimo triennio ha visto invece una maggior stabilità negli italiani e, limitatamente agli stranieri, un lieve rialzo negli accessi. Il tasso grezzo di accesso nella popolazione dei grandi anziani è progressivamente aumentato. Nella maggior parte dei casi i pazienti giungono in PS con mezzi propri e per una propria decisione. Il numero di soggetti che giunge in PS con mezzi di soccorso aumenta all'aumentare dell'età e alla gravità della situazione clinica. Il codice di appropriatezza, nel 2016, assegnato dopo la visita medica, solo in alcuni casi conferma il livello di gravità del triage. Nella 44,3% dei casi viene indicato come causa dell'accesso in PS la dicitura generica "Altri sintomi o disturbi". Al di fuori di queste situazioni il problema principale è legato ad episodi traumatici (23%), disturbi di tipo ostetrico-ginecologico (6,7%), dolori addominali (4,5%), disturbi oculari (3,8%), febbre (3,0%). Nell'80,3% dei casi totali l'accesso in PS è seguito dalla dimissione al domicilio del paziente; mentre si abbassa al 58% per i soli casi giunti con il canale del 118 e il 37% degli stessi viene ricoverato. Le cause di accessi in PS ripetuti nella stessa giornata sono molteplici. Le situazioni limite, in cui lo stesso soggetto si reca in PS più di due volte nella stessa giornata, sono, nella maggior parte dei casi legate a disturbi della sfera psichiatrica.

Abstract: Il progetto di rete locale per la presa in carico della cronicità vede nel POT di Giussano il punto nevralgico di governo delle attività di presa in carico della cronicità, ma anche luogo strategico per coordinare le relazioni con i nodi della rete per la cronicità e, non ultimo, luogo in cui sviluppare formazione e ricerca. L'ASST di Vimercate ha definito le linee strategiche locali per implementare le indicazioni programmatorie contenute nelle normative regionali a partire dalla riorganizzazione aziendale contenuta nel POAS, in fase di approvazione. La direzione aziendale punta sulla promozione della cultura della cura e dell'assistenza alla cronicità e alla fragilità/disabilità attraverso l'articolazione di dipartimenti e strutture gestionali e/o funzionali che avranno, tra gli altri, l'obiettivo di favorire la costruzione di percorsi integrati di continuità ospedale/territorio e di collaborare alla gestione di pazienti cronici. La rete locale di gestione della cronicità, nella sua realizzazione, procede attraverso fasi di pianificazione organizzativa, gestionale, formativa e strutturale e fasi attuative, stabilendone le priorità sulla base del complessivo contesto aziendale. In particolare, le azioni che si stanno conducendo per la realizzazione di un'organizzazione aziendale territoriale e ospedaliera, ripensata alla luce degli indirizzi regionali di evoluzione del SSR, costituiscono passaggi imprescindibili per dare vitalità al POT e ai percorsi di presa in carico della cronicità. Contestualmente si delineano per il POT nuove attività per creare all'interno del presidio un polo socio sanitario che offra una risposta al bisogno di presa in carico del bisogno, tramite l'offerta di punti di accoglienza e di orientamento, sportello di valutazione del bisogno (mediante triage e valutazione multidimensionale), attività di case manager, attività correlate alla gestione della persona presa in carico, come le attività di protesica, nutrizione, ossigenoterapia, prestazioni infermieristiche ambulatoriali, formazione al care giver, orientamento alla rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, anche in integrazione con i servizi sociali comunali. In sintesi un Centro Servizi e un POT a supporto della rete aziendale per la cronicità, orientati al governo della domanda e che opereranno in collegamento con i dipartimenti sanitari, con la rete R.I.C.C.A., con i sistemi informativi aziendali per la gestione del dossier delle persone prese in carico, anche mediante soluzioni informatiche evolute che partono tuttavia da una base già tecnologicamente avanzata rispetto ad altre realtà lombarde.

Abstract: Nella provincia di Bergamo si stima che circa il 29% della popolazione soffra di una o più patologie croniche, la maggior parte delle quali è causata da fattori comportamentali modificabili. Il Counselling Motivazionale Breve (CMB) è un intervento fortemente raccomandato per il tabagismo e raccomandato per sovrappeso/obesità dalla American Task Force for Preventive Services. Purtroppo il counselling è poco praticato dagli operatori sanitari. In un campione rappresentativo della popolazione Bergamasca (Studio PASSI 2015) solo il 48% delle persone in eccesso ponderale ha riferito di aver ricevuto il consiglio di perdere peso da parte di un medico o di un altro operatore sanitario, solo il 26% del campione ha riferito di aver ricevuto il consiglio di praticare attività fisica regolarmente ed al 51% dei fumatori è stato consigliato di smettere. Il tema degli stili di vita è poco affrontato dagli operatori sanitari, inoltre non abbiamo dati sulla tecnica di counselling utilizzata. Essendo il CMB un intervento di efficacia dimostrata e con rapporto costo efficacia vantaggioso, l'obiettivo del progetto è di far si che il personale sanitario lo pratichi in maniera sistematica ai pazienti che presentano fattori di rischio comportamentali con messaggi sinergici e coerenti fra i diversi livelli del sistema. Ciò è possibile mediante lo sviluppo di un programma strutturato, costruito in condivisione con le ASST e con un importante impegno da parte di tutti mediante la formazione di tutti gli operatori sanitari. L'aumento della copertura di popolazione mediante la pratica sistematica di CMB a tutti i pazienti delle strutture sanitarie avrà un impatto di salute pubblica molto rilevante nel controllo delle malattie croniche e delle problematiche ad esse correlate. La chiave di successo del programma dipenderà dalla formazione del personale, che può motivare lo stesso a fornire CMB con le tecniche ritenute al momento maggiormente efficaci. Fra le barriere attuali alla pratica del CMB la più importante è la percezione che per il counselling sia necessario "troppo tempo", sia troppo confidenziale e sia poco utile. Ovviamente queste barriere sono più percepite che reali, il CMB infatti può essere efficace anche se svolto in pochi minuti ed è sempre utile. Se ben praticato per modificare le fasi decisionali del paziente, spingendolo nella direzione di un miglioramento degli stili di vita. Il presente Project Work permetterà entro fine 2017 di disporre di un piano specifico per l'estensione sistematica della pratica che CMB alle 3 ASST della Provincia di Bergamo.

Abstract: La Valle Brembana, come d'altronde tutta l'area prealpina bergamasca, vive una cronica condizione di svantaggio relativamente all'accessibilità ai servizi socio-sanitari, penalizzata da un'organizzazione basata su modelli prevalenti e standardizzati, non sempre rispondenti alle peculiarità di un territorio montano, esteso, frazionato in piccole comunità, con una popolazione esigua e molto anziana, con aree faticosamente raggiungibili per la presenza di una rete viaria esigua e di difficile percorribilità. Favoriti dalla legge regionale 23/2015 che pone l'accento sull'integrazione della rete di offerta, i principali erogatori di prestazioni sanitarie della Valle Brembana, l'Istituto Clinico Quarenghi e ospedale di S. Giovanni Bianco dell'ASST PG XXIII, coordinati dall'ATS di Bergamo, hanno avviato un progetto finalizzato all'integrazione dell'offerta sanitaria ambulatoriale globale della Valle Brembana per ridurre gli elevati livelli di migrazione sanitaria extraterritoriale che caratterizzano alcune prestazioni e facilitare, con la prossimità dei servizi, il ricorso precoce all'assistenza sanitaria, incidendo in tal modo nella riduzione sostanziale dei tassi di "ospedalizzazione evitabile". Il progetto ha previsto: - una fase preliminare di confronto tra gli stakholders socio sanitari territoriali e l'ATS di BG per la comune e condivisa definizione delle priorità della Valle Brembana a cui dovere fornire una risposta; - una fase di definizione quantitativa delle dimensioni del fenomeno da fronteggiare (epidemiologia della cronicità in Valle Brembana ed analisi storica dei consumi di risorse socio sanitarie ad essa correlati); - una fase di stima della capacità di risposta ai fabbisogni espressi dalla popolazione della Valle Brembana mediante l'utilizzo preminente o esclusivo delle risorse già presenti sul Territorio, anche tramite la creazione di sistemi di valorizzazione e di ottimizzazione delle potenzialità di erogazione di prestazioni, a favore dell'offerta di prossimità e quindi della riduzione della mobilità passiva extravalligiana; - la valutazione dell'impatto dell'assorbimento della domanda accessoria sull'organizzazione esistente (es. allungamento tempi di attesa) e i costi da sostenere per ottenere i risultati apprezzabili con buoni standard qualitativi; - la costruzione di un modello progettato sulla base di obiettivi concretamente realizzabili e sulla capacità di conseguimento di risultati che potessero positivamente incidere sull'offerta di prossimità rivolta ai pazienti in condizioni di cronicità (il risultato atteso è quello di ridurre la migrazione passiva dei pazienti cronici per prestazioni di specialistica ambulatoriale per lo meno del 30% entro il primo anno di attuazione del progetto).