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Abstract: In Italia si registrano numerosi casi di violenza nei confronti del personale operante in ambito sanitario e sociosanitario. Tale fenomeno risulta essere complesso e di difficile dimensionamento, in quanto la rilevazione dello stesso dipende dalla sensibilità dei singoli operatori nel cogliere tutte le possibili espressioni dell’atto, dalla propensione degli operatori coinvolti a segnalare i singoli eventi - fattore spesso collegato alla severità dell’esito dell’atto di violenza – e dalla capacità delle singole organizzazioni di raccogliere i dati e di analizzarli in modo sistematico. E’ comunque indubbio che, negli ultimi anni, con l’acuirsi delle situazioni di fragilità sociale, di incertezza economica e, talvolta, della difficoltà nella presa in carico continuativa di situazioni specifiche a livello territoriale, il fenomeno sia in costante incremento sia per quanto concerne la numerosità degli atti di violenza compiuti sia per quanto concerne la variabilità degli atti e la severità delle conseguenze. A ciò si aggiunge il fatto che i soggetti che interagiscono con gli operatori sanitari e sociosanitari (es. pazienti, familiari, caregiver) possono trovarsi talvolta in condizioni di vulnerabilità, frustrazione e confusione emotiva e che, nell’ambito della pandemia COVID-19, la percezione di incertezza e di “distanza” dalle Istituzioni è ulteriormente incrementata A partire dall’anno 2020 AREU ha rilevato un incremento degli atti di violenza nei confronti delle équipe di soccorso (MSA e MSB) operanti in ambito regionale. Questo fenomeno, che fino al 2020 si verificava prevalentemente nelle aree metropolitane e nei contesti di degrado sociale ed era generalmente correlato a eventi coinvolgenti soggetti con patologie psichiatriche note e/o abuso di sostanze psicoattive, ha subìto un mutamento. Si ritiene che tali situazioni possano essere correlate principalmente ai seguenti fattori: -incremento dei tempi di arrivo in posto dei mezzi di soccorso (anche causato dall’emergenza COVID-19); -destinazione ospedaliera proposta alle persone soccorse e ai familiari (logisticamente non prossima al domicilio delle stesse); -variazione nelle modalità di comunicazione da parte del personale delle CUR NUE e delle SOREU (comunicazione sintetica e standardizzata e meno empatica) e delle équipe di soccorso (comunicazione priva degli elementi non verbali, a causa dell’utilizzo dei DPI, attese nel contatto con la SOREU nell’ambito del primo riscontro); -variazione nelle modalità di assistenza del paziente correlate all’emergenza COVID-19 (es. impossibilità – se non in circostanze specifiche e residuali – di trasportare a bordo del MSB un familiare/accompagnatore del paziente); -situazioni di incertezza/disagio/preoccupazione causate dalla pandemia, sfiducia nelle Istituzioni e nei confronti del personale che presta assistenza, disaccordo in relazione alle modalità di organizzazione della campagna vaccinale. Nel corso del biennio 2021 – 2022, l’Agenzia ha progettato e posto in essere diverse azioni per implementare nuove soluzioni e strumenti che possano, da un lato, intercettare precocemente e prevenire gli atti di violenza e, dall’altro, documentare gli agiti violenti e agevolare la veicolazione delle richieste di intervento delle Forze dell’Ordine. MODULOORG

Abstract: L’elaborato prende in considerazione un fenomeno noto e temuto in ambito sanitario, in quanto foriero di conseguenze fisiche e psicologiche per le vittime delle cadute ed economico-organizzative per le strutture. Le autrici, partendo da un inquadramento storico e normativo della gestione del Rischio Clinico effettuano un’analisi del fenomeno dal punto di vista clinico e assistenziale, si soffermano sui costi delle cadute e sulle conseguenze delle stesse, anche in relazione all’assicurabilità delle strutture sanitarie all’interno della gara regionale. In conclusione, si descrive un progetto specifico dell’ASST di Cremona finalizzato alla prevenzione delle cadute in Pronto Soccorso. MODULOORG

Abstract: Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la violenza sul posto di lavoro si concretizza in qualunque evento in cui un soggetto subisca abusi, minacce o aggressioni, per circostanze legate alla propria occupazione lavorativa, con un pericolo esplicito o implicito per la sua sicurezza, il suo benessere o la sua salute. Nell’ambito sanitario, il rischio è più elevato nelle sedi in cui maggiori sono lo stress e le emozioni; tra i principali fattori capaci di innescare una situazione di pericolo. Gli operatori sanitari più frequentemente vittima di violenza sono i medici, gli infermieri e gli operatori socio-sanitari, in particolare nelle seguenti aree: servizi di emergenza-urgenza; strutture psichiatriche ospedaliere e territoriali; luoghi di attesa; servizi di geriatria; servizi di continuità assistenziale. Il progetto dell’ASST Brianza si è sviluppato nell’arco temporale dal 2018 al 2021, con un blocco dell’attività nel 2020, causa pandemia. Durante questi anni le attività intraprese sono state: la predisposizione e la revisione di opportuna cartellonistica, la distribuzione di essa in tutte le Strutture dell’Azienda, l’inserimento nel software di gestione degli Incident Reporting (Risk Buster) della voce «Aggressione», l’elaborazione di una scheda di segnalazione dedicata che ha acquisito le indicazioni contenute nella delibera di Regione Lombardia XI/1986 del 23/07/2019 e nella SURVEY: sicurezza del personale sanitario e sociosanitario del SSR lombardo (L.R. 15/2020), la predisposizione di un questionario per l’analisi del fenomeno nei 12 mesi antecedenti la sua diffusione, l’analisi delle risposte ottenute dal questionario, l’elaborazione di una istruzione operativa dedicata all’argomento, la formazione/sensibilizzazione del personale attraverso corsi di formazione in presenza (simulazioni) e a distanza, e l’attivazione di uno sportello per il supporto psicologico. Tutte le attività messe in campo con il progetto hanno lo scopo da un lato di dissuadere gli utenti a mettere in atto comportamenti aggressivi (fisici, ma anche verbali), ma soprattutto di fornire strumenti concreti al personale per la gestione degli stessi. La formazione del personale è uno degli strumenti più efficaci sia per aumentare la consapevolezza del personale sul fenomeno sia per fornire strumenti pratici per la gestione degli stessi e i dati del questionario hanno incrementato consapevolezza del fenomeno all’interno dell’ASST Brianza. MODULOORG

Abstract: In relazione al progetto di Risk management elaborato nel 2019 inerente lo studio di fattibilità di una modalità innovativa di monitoraggio dei parametri vitali, che ha permesso l’acquisizione in alcune aree di degenza di un sistema di monitoraggio wireless, l’obiettivo del presente studio è quello di andare a riprendere il progetto e valutare se vi sono stati dei miglioramenti rispetto al 2019. La necessita nasce dal fatto che in questi due anni all’interno della Fondazione è cambiata l’organizzazione delle aree di degenza in quando paziente di patologie diverse afferente a diversi e unità operative sono raccolti nella stessa area di degenza , inoltre è aumentato il case mix Inoltre nel corso dell’anno 2022, si sono verificati due eventi avversi che pur non essendo stati provocati da un mancato monitoraggio , avrebbero potuto essere intercettati al loro insorgere se i pazienti fossero stati monitorati in continuo. Un sistema di monitoraggio dei parametri vitali continuo h 24 a cui abbinare delle griglie decisionali che guidano nello scegliere un monitoraggio continuo dei parametri o intermittente ci permette di intercettare problematiche acute come la sepsi o l’ematoma postoperatorio e subacute come cadute e crisi epilettiche e tutte quelle situazioni in cui si ha un deterioramento della vigilanza del paziente la cui valutazione diventa mandatoria per accertare in tempo l’andamento peggioramento neurologico e neurochirurgico . Le tecnologie di monitoraggio da remoto, minimamente invasive, aiutate nella trasmissione dei dati da un sistema wireless, hanno il vantaggio di rilevare i parametri vitali in modalità continua come avviene in terapia intensiva nei reparti generali. Si ipotizza che il monitoraggio continuo dei segni vitali possa consentire una diagnosi precoce del deterioramento del paziente e quindi migliorare i risultati. (Tarassenko et al., 2006). Una possibile applicazione può essere vista nella diagnosi precoce di shock settico poiché il monitoraggio continuo rileva immediatamente il rialzo della temperatura corporea permettendo la somministrazione precoce di antibiotico terapia. È stato dimostrato che nel paziente settico vi è un aumento dell'8% della mortalità per ogni ora di ritardo nella somministrazione di antibiotici (Kumar et al., 2006). Una revisione sistematica “The impact of continuous versus intermittent vital signs monitoring in hospitals ha dimostrato che il monitoraggio continuo dei parametri vitali è fattibile in contesti differenti dalla terapia intensiva e ha concluso che può fornire dei vantaggi in termini di esiti clinici e costi Uno studio pilota prospettico osservazionale di 5 mesi condotto in una unità operativa neurologica/ neurochirurgica per adulti con 26 posti letto ha osservato che utilizzando un sistema di monitoraggio continuo dei parametri vitali i trasferimenti in terapia intensiva si sono ridotti significativamente da 53 ogni 1000 dimessi a 40 ogni 1000 dimessi rispetto al precedente periodo. Si era anche ridotto il numero di chiamate del team di rianimazione. MODULOORG

Abstract: La scelta del tema è maturata proprio nel contesto del corso strategico sul Risk based thinking di Polis, che suggeriva di individuare i temi di tesi nei contesti legati ad una specifica e stretta contingenza locale, come la sinistrosità, attinenti alle linee guida di risk management ed ai moduli formativi proposti dal corso. È stato così che da una lezione sui Morbidity & Mortality meeting e dal nostro lavoro sui trigger materno fetali abbiamo deciso questo come tema della nostra tesi. La solidità del razionale era garantita da una parte dalle periodiche pubblicazioni nazionali e regionali (mappatura dei sinistri) che individuavano l’ostetricia-ginecologia come una tra le specialità a maggior rischio di sinistrosità e di richieste risarcitorie, dato confermato anche a livello della nostra ASST; dall’altra dalla raccolta strutturata dei dati sui trigger materno fetali. È stato pianificato un progetto costituito da un’analisi bibliografica, seguita da un’analisi descrittiva statistica dei dati interni in relazione a quelli regionali, dalla condivisione di questi dati con i clinici, questo lavoro è poi confluito in una relazione. Tale relazione ha preso in esame i dati sui trigger materno fetali dell’ultimo triennio, andando a valutarne lo scostamento dai valori regionali con commenti dei clinici alle variazioni significative. In seguito sono state evidenziate azioni di miglioramento per la riduzione delle principali criticità emerse, tra queste l’analisi dei casi clinici più complessi tramite l’istituzione in azienda dei Morbidity & Mortality meeting. Al fine di istituire i Morbidity & Mortality meeting è stata condotta un’analisi bibliografica sui principali modelli e questi sono stati valutati (secondo ISO); le due migliori linee guida sono state scelte con lo strumento di valutazione delle Linee guida (Agree II) per costruire il modello aziendale. Tale modello sarà sviluppato nel corso del 2023. MODULOORG

Abstract: Le forme farmaceutiche orali solide sono le più diffuse nella pratica clinica, in Ospedale e ancor più nelle Strutture del territorio e a domicilio del paziente. In determinate situazioni tuttavia non è possibile utilizzare la formulazione integra ed è necessario ricorrere alla manipolazione. Il Ministero della Salute ha emanato la “Raccomandazione per la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide”, Raccomandazione Ministeriale n°19 , che fornisce indicazioni sulla corretta manipolazione delle formulazioni farmacologiche orali solide quando non sia possibile somministrarle integre, oppure non siano disponibili forme alternative di origine industriale e quando le attività di allestimento non siano effettuate dalla Farmacia. Il presente project work descrive le diverse fasi che hanno caratterizzato l’implementazione della Raccomandazione Ministeriale n. 19 nella ASST Spedali Civili di Brescia. All’interno della nostra Azienda la Raccomandazione è stata tradotta in una Procedura Aziendale con lo scopo di prevenire gli errori in terapia e tutelare la sicurezza dei pazienti, operatori e caregiver Vista la multidisciplinarietà dell’argomento trattato dalla Raccomandazione, per realizzare tale progetto è stato necessario formare un Gruppo di Lavoro che comprendesse tutte le figure professionali coinvolte nel processo di gestione del farmaco : medici, farmacisti, infermieri/ostetriche, personale sanitario dell’ Unità di Gestione del Rischio e UO Formazione. Il progetto è stato condotto dal Gruppo di Lavoro attraverso lo sviluppo di diverse fasi che hanno consentito la realizzazione di strumenti (schede farmaco) che rendessero più semplice l’adesione da parte dei Professionisti alla Raccomandazione Ministeriale n°19. Gli obiettivi specifici del progetto sono: mappare i principi attivi manipolati nella Azienda Ospedaliera attraverso la somministrazione di un questionario ; valutare la biofarmaceutica delle forme farmaceutiche orali solide presenti in Azienda; valutare la strumentazione utilizzata in reparto per la manipolazione; procedere alla stesura delle schede dei farmaci manipolati nella ASST; redigere la Procedura Aziendale; erogare corsi di formazione per fornire agli operatori sanitari indicazioni sulle corrette modalità di manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide. Dall’analisi dei dati si evince che nell’Azienda Ospedaliera vengono manipolate 484 forme farmaceutiche orali solide: 204 possono essere manipolate, 98 farmaci non possiedono informazioni e 182 non possono essere manipolati. In totale sono state realizzate 463 schede farmaco e vista la dinamicità dell’ambiente ospedaliero dovranno essere continuamente aggiornate. Si è ritenuto necessario effettuare ulteriori ricerche per individuare strumenti maggiormente rispondenti ai requisiti previsti dalla Raccomandazione, poiché quelli in uso non sono risultati idonei. Il progetto realizzato ha comportato un notevole investimento temporale legato a diverse difficoltà : elaborazione di un secondo questionario per facilitare la compilazione da parte delle UO, bassa adesione ai corsi di formazione da parte dei medici e disomogeneità del FUT (cartaceo ed elettronico). Malgrado le criticità sopraccitate sono state soddisfatte tutte le attività programmate ipotizzate nel diagramma di Gantt. La Procedura Aziendale rappresenta solo il primo passo per l’applicazione della Raccomandazione Ministeriale; per un’effettiva ed efficace implementazione, si rendono necessari l’erogazione di ulteriori corsi di formazione per il personale coinvolto nel processo di gestione del farmaco e il costante aggiornamento delle schede farmaco. MODULOORG

Abstract: L’anemia colpisce circa un quarto della popolazione mondiale, dimostrandosi un problema globale di salute pubblica. Il 30% dei pazienti che necessitano di intervento chirurgico soffre di anemia pre-operatoria (Hb < 12 g/dl nelle donne, Hb < 13 g/dl negli uomini): essa, soprattutto l’anemia sideropenica, rappresenta un fattore di rischio ben noto per morbilità e mortalità ed è predittiva di una eventuale terapia trasfusionale alla quale si associa aumento di mortalità, morbilità, durata e costi maggiori relativi di ricovero. L’ottimizzazione dell’eritropoiesi ed il trattamento dell’anemia pre-operatoria rappresentano il miglior approccio terapeutico per ridurre la trasfusione allogenica e minimizzare il rischio di eventi avversi associati alla trasfusione, oltre a ridurre l’incremento di mortalità e morbilità. Inoltre, la mancata valutazione di una anemia preoperatoria è considerata ormai una controindicazione alla chirurgia elettiva (Muñoz, 2017). Per decenni, di fronte a un soggetto anemico, si è frequentemente considerata necessaria l’esecuzione di una terapia sostitutiva, effettuata attraverso trasfusioni di emocomponenti, pur nella consapevolezza di potenziali rischi ed effetti avversi. Risorsa terapeutica limitata e deperibile, accanto ai vantaggi, comporta anche rischi limitati ma misurabili. L’uso ottimale dell’emocomponente, infatti deve essere sicuro (senza reazioni avverse), clinicamente efficace (con benefici per il paziente), efficiente (solo quando il paziente ne ha bisogno) (Carson, 2016, 2021). L’argomento del risparmio del sangue e della possibilità di evitare l’esecuzione di trasfusioni di emocomponenti è tema di estremo interesse e attualità nel mondo scientifico, sotto il profilo sia medico clinico che gestionale e di risk management (Bolcato, 2020). Nel 2010 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha esortato, con la risoluzione Risoluzione WHA63.12 del 21 maggio, gli Stati membri ad attuare una serie di strategie per garantire qualità, sicurezza e sostenibilità della terapia trasfusionale, includendo, tra queste, anche il Patient Blood Management. Esso consiste nell’adozione di strategie e tecniche farmacologiche e non farmacologiche in grado di ridurre il ricorso alla terapia trasfusionale allogenica. Ognuno di questi tre punti cardine rappresenta, rispettivamente, la risposta strategica a quadri clinici che possono causare outcome avversi e il ricorso alla terapia trasfusionale allogenica, cioè: anemia; perdita ematica; ipossia. Il concetto di PBM non è focalizzato su una specifica patologia o procedura né su una disciplina o settore specifico della medicina, ma mira a gestire la risorsa sangue del paziente spostando l’attenzione dall’emocomponente al paziente stesso che, quindi, acquista un ruolo centrale e prioritario Obiettivi strategici e specifici del progetto: Gli obiettivi strategici del progetto presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia sono: miglioramento della qualità delle cure (sicurezza e prognosi); appropriatezza delle prestazioni sanitarie; risparmio (diminuzione dei giorni di degenza e dei costi a lungo termine); riduzione del rischio di contenziosi medico-legali e del danno d’immagine recato dall’evento avverso correlato alla trasfusione; contenimento di eventuali esborsi nel caso di riconoscimento di una colpa da parte dell’Azienda o del dipendente. Gli obiettivi specifici riguardano: diminuzione del rischio trasfusionale correlati alla pratica trasfusionale all’interno della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; aumento della consapevolezza del rischio insito nella pratica trasfusionale da parte del personale medico ed infermieristico; adeguamento delle procedure al DM del 2 novembre 2015, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 28 dicembre 2015; implementazione del modello culturale ed organizzativo del Patient Blood Management tra i professionisti coinvolti (chirurghi, anestesisti, trasfusionisti) e la Direzione Strategia/risk management; definizione di algoritmi (criteri) decisionali. MODULOORG

Abstract: La trasfusione di emocomponenti AB0 incompatibili è un evento avverso conseguente al verificarsi di errori durante una delle diverse fasi del processo trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti. Un’ampia porzione del rischio trasfusionale è attribuibile ad eventi che si verificano al di fuori del Servizio Trasfusionale, nei reparti di degenza e nelle sale operatorie e già dal 2005, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha focalizzato l’attenzione sull’errata identificazione del paziente come causa principale di molti errori. Tra i principali fattori associati agli errori trasfusionali vi sono quelli psicologici, fisiologici, ambientali, legati alla complessità delle procedure, la scarsa comunicazione fra il personale, un’etichettatura non conforme dell’emocomponente, una formazione incompleta o inadeguata, personale insufficiente, mancanza di automazione. Indispensabili quindi per la sicurezza trasfusionale risultano l’adozione di modalità operative standardizzate, condivise e diffuse a tutto il personale sanitario e la formazione specifica. Le sole procedure manuali in un processo multidisciplinare a rischio come quello trasfusionale non sono sufficienti, è pertanto necessario avvalersi anche dell’uso della tecnologia informatica quale strumento di barriera. Esiste ampia evidenza in letteratura che l’implementazione di sistemi di sicurezza, quali moduli di richiesta elettronici, provette ed etichette dotati di un codice identificativo univoco per ogni paziente o sistemi di identificazione a radio-frequenza (RFId), possono aiutare ad intercettare errori commessi al momento del prelievo dei campioni o al letto del paziente al momento dell’inizio della trasfusione, come anche menzionato nella Raccomandazione n°5 “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0”. In considerazione dell’evidenza che l’impiego di tecnologie informatizzate riducano la probabilità di reazione avversa da incompatibilità AB0, l’ASST di Lecco si è attivata per l’implementazione in tutte le Strutture che effettuano terapia trasfusionale: - della richiesta trasfusionale informatizzata (applicativo EmoWard) che consente di evitare la ri-etichettatura dei campioni di sangue nel Centro Trasfusionale; - del controllo della trasfusione al letto del paziente (tramite EmoBedSide) quale sistema di barriera per prevenire l’errore trasfusionale che garantisce per via informatica attraverso la lettura sequenziale di codici a barre la corretta associazione tra paziente, campione e sacca da trasfondere. Lo strumento tecnologico che si è deciso di utilizzare è l’applicativo Emoward, con la funzionalità integrata al letto del paziente EmoBedSide, della ditta GPI Spa, software house dell’applicativo Emonet. Il progetto che ha visto un forte coinvolgimento della Direzione Sanitaria Aziendale, dell’UO Medicina Trasfusionale ed Ematologia, dell’UO Qualità e Gestione del Rischio Clinico, dell’UO Sistemi Informativi Aziendali e del Comitato per il Buon Uso del Sangue (COBUS), si pone dunque l’obiettivo di migliorare la sicurezza nell’intero processo trasfusionale, dalla fase di richiesta di emocomponenti alla fase di somministrazione. Per misurare il grado di implementazione delle nuove modalità operative sono stati introdotti specifici indicatori di processo ed esito e sono stati effettuati audit sul processo trasfusionale con osservazione diretta. Nel progetto sono stati inoltre individuati i punti di forza, le criticità emerse e le aree di miglioramento. MODULOORG

Abstract: INTRODUZIONE Il fenomeno degli episodi di violenza a danno degli esercenti le professioni sanitarie è diffuso e sottostimato. Gli agiti aggressivi si verificano soprattutto nelle unità di urgenza ed emergenza, dove il cittadino si reca in situazioni particolarmente allarmanti e cariche emotivamente: è stato stimato che praticamente il 100% degli infermieri di un Pronto Soccorso è stato oggetto di violenza da parte di pazienti o loro familiari, per l’82% dei casi verbale, nel corso di un anno di lavoro. L’analisi SWOT (Strenghts-Weaknesses-Opportunities-Threats) è un valido strumento per la valutazione del fenomeno ed ha come obiettivo quello di individuare le potenziali azioni di miglioramento e di prevenzione/contenimento. MATERIALI E METODI Dopo aver analizzato le segnalazioni di agiti aggressivi giunte dal 2016 al 2021 tramite il sistema di Incident Reporting Aziendale, è stata condotta un’analisi SWOT, in due incontri, con il personale sanitario del DEA che ha partecipato in modo attivo allo sviluppo dei singoli punti. A completamento dell’attività si è poi valutata l’opportunità di somministrare, in forma anonima, al personale sanitario un questionario specifico sulla prevenzione degli atti di violenza ai danni degli operatori sanitari elaborato dal World Health Organization. RISULTATI Dall’analisi SWOT, a cui hanno partecipato 16 sanitari, sono emersi punti di forza (competenza professionale, rapida presa in carico del paziente, lavoro in équipe, altri), punti di debolezza (sovraffollamento, logistica non funzionale, deterrenti poco incisivi, comunicazione scarsamente efficace), opportunità (uso positivo dei social media) e minacce (legate al contesto esterno). Dall’elaborazione dei dati del questionario, compilato da 75 componenti del Pronto Soccorso in prevalenza infermieri, è emerso che le aggressioni verbali sono quelle che si verificano con maggior frequenza. CONCLUSIONI L’analisi SWOT, per sua natura partecipativa, si è rivelata uno strumento di analisi del rischio indispensabile che, unitamente ai dati ricavati dalla somministrazione del questionario sulla prevenzione degli agiti aggressivi, ha costituito un ottimo punto di partenza per sviluppare un piano di miglioramento efficace. MODULOORG

Abstract: Le infezioni associate all’utilizzo dei cateteri vascolari rappresentano un tema di grande rilievo, sia per la frequenza d’uso di questa tipologia di dispositivi, sia per la gravità delle manifestazioni cliniche e delle conseguenze per il paziente. Pur non potendo azzerare il rischio delle infezioni associate all’utilizzo dei cateteri vascolari, molto può essere fatto per ridurne l’incidenza attraverso l’adozione di programmi di miglioramento. Obiettivo strategico del progetto è la riduzione di questa tipologia di infezioni correlate all’assistenza nel paziente pediatrico e neonatale. Obiettivi specifici sono: la messa a punto di un modello di sorveglianza e il suo consolidamento a livello aziendale, in particolare nei Presidi Ospedalieri Vittore Buzzi, Macedonio Melloni e Fatebenefratelli e Oftalmico, l’adozione di specifiche procedure ed istruzioni operative che consentano la corretta inserzione e gestione degli accessi vascolari, la valutazione dei dispositivi più idonei per ridurre il rischio di infezione, la formazione del personale. La portata del progetto è di natura aziendale, coinvolgendo trasversalmente realtà omologhe di tre Presidi Ospedalieri aziendali. Le principali aree di implementazione vengono individuate nelle Strutture Complesse che prevedono il trattamento del paziente pediatrico o neonatale in setting di ricovero ospedaliero. Nello specifico, è previsto il coinvolgimento di aree intensive o ad alta intensità di cura, aree di degenza ordinaria ed aree chirurgiche a valenza pediatrica. Inoltre, in aggiunta alle aree cliniche, appropriato e strategico risulta il coinvolgimento di quelle Strutture Complesse coinvolte attivamente e promotrici dei processi di Infection and Prevention Control (IPC). Il progetto prevede una durata stimata di due anni attraverso una graduale implementazione del sistema, articolato in: valutazione del modello di sorveglianza già attuato presso la Terapia Intensiva Neonatale del Presidio Buzzi e valutazione di fattibilità della sua estensione alle altre Strutture Complesse aziendali, revisione delle procedure/istruzioni operative, valutazione delle tipologie di presidi e materiali utilizzati, formazione progressiva del personale alla corretta gestione degli accessi vascolari. La programmazione dovrebbe prevedere una serie di incontri propedeutici alla distribuzione delle attività ed alla loro pianificazione. Successivamente alla designazione dei diversi sottogruppi di lavoro, è ravvisabile la necessità di successivi incontri ristretti di aggiornamento con cadenza variabile a seconda dell’andamento delle singole fasi. Le azioni previste dovrebbero essere sviluppate in parallelo in modo da costruire armonicamente le attività di sorveglianza e controllo. I risultati attesi consistono principalmente in: disponibilità di un sistema di sorveglianza aggiuntivo sulle infezioni correlate all’assistenza a valenza aziendale, consolidamento delle buone pratiche e best practice attraverso lo sviluppo e l’implementazione di procedure ed istruzioni operative formali a valenza aziendale finalizzate alla corretta gestione ed utilizzo dei cateteri vascolari. Valutazione, predisposizione ed utilizzo di specifici Bundle, promozione ed organizzazione di corsi di formazione per il personale interessato. In conclusione, lo sviluppo di strumenti di gestione del rischio finalizzati alla sorveglianza ed al controllo delle infezioni da catetere vascolare nella popolazione in età pediatrica e neonatale rappresenta un ambito di notevole importanza nella più grande cornice del contrasto alle infezioni correlate all’assistenza e del fenomeno della resistenza agli antimicrobici. MODULOORG

Abstract: Il presente project work interaziendale realizzato grazie alla collaborazione dei risk manager dell’Agenza Tutela della Salute (ATS) della Montagna e dell’ATS Bergamo verte sulla diffusione dei contenuti della Raccomandazione Ministeriale 19 (RM 19) attraverso pacchetti formativi agli operatori sanitari, sociosanitari, caregivers e assistenti famigliari che si prendono cura di persone anziane e fragili attraverso l’utilizzo della metodologia del microlearning. Le caratteristiche tipiche del microlearning sono: -brevità: ogni modulo formativo dura al massimo 15 minuti; -autonomia: ogni modulo formativo fornisce una risposta per un singolo argomento; -collegamenti: i differenti moduli sono tra loro collegati da un legame logico; -precisione: le informazioni contenute nei moduli sono poche ma estremamente chiare e connotate da esemplificazioni pratiche e operative; -accessibilità e on demand: possibilità di riprendere i contenuti al bisogno in quanto pubblicati sul sito istituzionale di ATS, con modalità just in time. -Utilizzo dell’e-learning in tutte le fasi del progetto. Il pacchetto formativo sulla RM 19 con la metodologia del microlearning prodotto dall’ATS Montagna ha come target gli operatori sociosanitari delle Residenza Sanitaria per Assistiti (RSA) e Residenze Sanitario-Assistenziali per Disabili (RSD) e comprende: -video mp4 della durata di 5 minuti 40 secondi; -documento La manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide - Raccomandazione Ministero della Salute n. 19. -breve check-list per audit sull’applicazione della RM 19 da parte delle RSA e RSD. Il pacchetto formativo sulla RM 19 con la metodologia del microlearning prodotto dall’ATS Bergamo ha come target studenti e tirocinanti del percorso per diventare operatori sanitari e le persone che intervengono a domicilio come caregiver, assistenti famigliari, badanti e comprende: -video mp3 della durata di 6 minuti e 12 secondi in lingua italiana; -video mp3 in lingua italiana con sottotitoli in lingua rumena, spagnola, francese; -video mp3 in lingua italiana con sottotitoli in lingua ucraina, portoghese e inglese (in fase di traduzione e montaggio). La manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide, se non trattata nel rispetto delle regole e indicazioni definite nella RM 19, può rappresentare un rischio per la salute della persona assistita o della persona che effettua una delle operazioni contemplate nella manipolazione. Ogni operatore (professionale o caregiver) deve essere informato sulla tipologia del farmaco che sta trattando. Manipolare erratamente il farmaco potrebbe comportare una riduzione dell’effetto farmacologico, una variazione del dosaggio, una variazione del tempo di assorbimento, una differente localizzazione del rilascio, modificazioni sui ritardi di rilascio, ecc. Fornire agli operatori e ai caregiver informazioni sulla corretta manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide risulta quindi strategico per la prevenzione degli errori di terapia. Un metodo adeguato a diffondere queste informazioni è il microlearning: brevi contenuti formativi, concentrati e mirati su specifici argomenti proposti attraverso contenuti multimediali (presentazioni, video, ecc.) fruibili su dispositivi mobili, apprendimento interattivo, più piacevole e più efficace in una società sempre più digitale e caratterizzata da tempi sempre più veloci, come la nostra. MODULOORG

Abstract: La formazione rappresenta una leva strategica al cambiamento organizzativo e del comportamento umano, nonché una barriera utile, come più volte sottolineato dalle stesse Raccomandazioni Ministeriali, a ridurre la probabilità di accadimento di eventi avversi nella pratica clinico assistenziale, e deve essere progettata con riferimento a specifiche competenze avanzate e agite nell’operatività. L’obiettivo della formazione è teso, quindi, a migliorare costantemente la sicurezza del sistema nei confronti dei pazienti, attraverso lo sviluppo di una cultura della sicurezza, della riduzione della possibilità che si verifichino o si ripetano eventi avversi e della promozione di iniziative appropriate per limitare gli eventuali danni. E` evidente che una progettazione formativa efficace non può prescindere dalla scelta della metodologia didattica da adottare. Essa dovrebbe essere strettamente correlata agli obiettivi di apprendimento che si intendono raggiungere, in un determinato momento, rispetto ai fruitori dell’intervento formativo. Tra i diversi metodi di apprendimento descritti in letteratura, si è privilegiato il Problem Based Learning (PBL) dall’inglese “Apprendimento Basato sui Problemi”. E`un metodo d’insegnamento centrato sul discente in cui un problema costituisce il punto d’inizio del processo di apprendimento e attiva gli studenti a lavorare in cooperazione in piccoli gruppi per trovare una soluzione a situazioni/problemi. Questo elaborato descrive in sintesi il percorso metodologico di progettazione di un corso di formazione per operatori sanitari sul rischio clinico dal titolo «Learning about Safety», utilizzando quale metodo di apprendimento il PBL. La competenza principale attesa che si intende sviluppare ai discenti attraverso il suddetto progetto formativo, a partire da un preciso caso/problema di safety, è far acquisire conoscenze ed abilità utili alla gestione e prevenzione degli eventi sentinella, con particolare riferimento al «Sistema di Incident Reporting» (modulo 2 del progetto). Tale modulo, riproposto su 3 edizioni, è stato realizzato presso ASST Pavia nel 2° semestre 2022. La modalità adottata è stata quella dei c.d. «10 salti» che i partecipanti hanno completato per ottenere i risultati di apprendimento prefissati dal caso/problema analizzato. La sperimentazione del modello di PBL in questa esperienza formativa ad elevata interattività ha dato esiti positivi, così come si evince dai risultati ottenuti attraverso il questionario di gradimento e di apprendimento. In particolare, rispetto al gradimento complessivo espresso sulla proposta formativa, la qualità è stata giudicata come buona o ottima da oltre il 94% dei partecipanti, mentre la sua efficacia ai fini dell’apprendimento è stata giudicata positivamente da quasi il 98% dei partecipanti al corso. MODULOORG

Abstract: Le aggressioni a danno di operatori rappresentano nel settore sanitario un ambito di notevole impatto nelle dinamiche di definizione, prevenzione e controllo del rischio. Negli anni, il forte eco mediatico generato da tale fenomeno ha portato ad un aumento della consapevolezza da parte degli operatori sanitari dell’effettivo livello di esposizione legato alla mansione lavorativa. La Raccomandazione Ministeriale n° 8 (2007) sviluppa ed analizza principalmente aspetti legati a contesti sanitari/sociosanitari di cura ed assistenza. Analogamente, i successivi indirizzi normativi regionali, pur contemplando la necessità di estendere il campo di applicazione anche ad operatori sanitari attivi in setting extraospedalieri, non forniscono approfondimenti in merito agli specifici ambiti operativi. In particolare, gli scenari e le dinamiche relazionali che caratterizzano le attività istituzionali intraprese dalle Agenzie di Tutela della Salute (ATS), impongono una revisione critica orientata all’ampliamento dei contenuti e dei campi di applicazione descritti dalla Raccomandazione Ministeriale n°8. Il presente project work è volto a fornire strumenti di analisi di contesto, accanto a strategie di prevenzione e gestione degli eventi, specifici per il setting operativo di ATS. Nello specifico viene proposta l’implementazione di una procedura, sostenuta da policy aziendale, e l’adozione di una scheda di segnalazione dell’evento concepita ad hoc, previa analisi dei processi e dei possibili fattori contribuenti al verificarsi dell’evento aggressivo. MODULOORG

Abstract: Annualmente il giorno 17 settembre si celebra la Giornata Mondiale per la Sicurezza dei Pazienti, istituita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2019 con l’obiettivo di aumentare la consapevolezza e l’impegno globale sul tema della sicurezza. Quest’anno, la giornata è stata dedicata alla sicurezza della terapia farmacologica, in concomitanza con la conclusione della campagna Medication Without Harm lanciata nel 2017 dall’OMS con l’obiettivo di ridurre del 50% i danni gravi evitabili correlati ai farmaci a livello globale. La sicurezza delle cure farmacologiche riveste un ruolo di componente essenziale della funzione di governo clinico. Gli errori terapeutici rappresentano una delle cause principali dei danni evitabili nell'assistenza sanitaria; possono avvenire in una qualsiasi fase del processo di terapia: dall’approvvigionamento, alla prescrizione, dispensazione, conservazione, preparazione, somministrazione o assunzione del medicinale. Il presente project work si basa su una valutazione delle buone pratiche di gestione della terapia farmacologica presso l’Asst del Garda, con particolare riferimento alle seguenti Raccomandazioni Ministeriali: -nr.1 “Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio –KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio”); -nr.7 “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o rave danno derivati da errori in terapia farmacologica”); -nr.12 (“Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look alike, sound alike”). Con questo obiettivo, si è proceduto ad elaborare in collaborazione con il Servizio Farmacia una apposita check list di valutazione implementata nel corso di ispezioni “inaspettate e non programmate con gli interessati”, all’interno di 5 UU.OO per Presidio Ospedaliero. L’analisi è stata effettuata, in particolare, attraverso l’accertamento di: modalità di stoccaggio dei farmaci e delle soluzioni contenenti cloruro di potassio, la modalità di prescrizione, preparazione e di somministrazione della terapia, valutazione della conoscenza del personale sanitario in merito alle procedure presenti all’interno del sistema qualità per la gestione sicura dei farmaci, compresi farmaci LASA, farmaci ad alto rischio e soluzioni a base di cloruro di potassio. Mediante l’analisi dei dati raccolti si valuteranno i necessari interventi di miglioramento per la promozione della sicurezza nelle cure farmacologiche. MODULOORG

Abstract: INTRODUZIONE: La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure ed è uno degli obiettivi prioritari dei moderni sistemi sanitari e della ASST Sette Laghi. L’emergenza COVID-19 ha profondamente mutato gli assetti organizzativi e strutturali aziendali, ed ha reso necessario rivalutare i processi per garantire un’efficace gestione del rischio clinico. CONTENUTI: L’organizzazione ha deciso di analizzare il processo di Governance durante l’emergenza COVID-19 nell’ottica di prevenire potenziali errori attraverso il controllo delle vulnerabilità organizzative, sviluppando una HFMEA con i seguenti passaggi: -Definizione dell’oggetto dell’analisi: Governance della fase 2 dell’emergenza COVID-19. -Riunioni del team: il team è stato composto da componenti delle strutture Qualità e Rischio Clinico, Direzione Medica, Servizio di Protezione e Prevenzione, Approvvigionamenti, Anticorruzione. -Descrizione del processo: sono state individuate 5 macro fasi (Programmazione; Tutela dei pazienti; Tutela del personale; Istruzione e formazione; Gestione della comunicazione) e 18 fasi del processo. -Analisi del rischio clinico: sono stati elencati tutti i potenziali failure mode. Ciascun failure mode è stato analizzato e si sono determinati la severità e la probabilità, ricavando il punteggio di rischio corrispondente. -Per ciascuna causa di failure mode che necessita di un intervento correttivo si sono individuati il tipo di azione correttiva, le misure per la valutazione dei risultati, il responsabile del completamento di ciascuna azione. -Le azioni di miglioramento individuate sono state condivise con la direzione strategica. Sono stati individuati in totale 45 possibili failure mode e 74 cause potenziali. Sono state mappate 94 azioni di controllo già in essere e suggerite 41 azioni di miglioramento. Le macrofasi tutela dei pazienti e del personale, il cui governo era totalmente a carico dell’organizzazione, erano presidiate. CONCLUSIONI: L’applicazione del metodo HFMEA ha migliorato la conoscenza dei processi ed aiutato chi opera in essi a riflettere e valutare quello che viene realizzato quotidianamente. Lo strumento ha permesso di quantificare gli indici di rischio, stabilire le priorità di intervento per eliminare le cause dei failure mode individuati e migliorare i sistemi di controllo. È fondamentale valutare nel tempo l’efficacia delle azioni di miglioramento intraprese e verificare la pesatura del rischio alla luce delle modifiche organizzative introdotte, utilizzando la HFMEA come strumento dinamico, in continuo aggiornamento relativamente alle modifiche di contesto. MODULOORG

Abstract: La corretta conservazione del campione biologico in fase preanalitica permette di processare dei campioni integri e, di conseguenza, di produrre dei referti attendibili. Il rischio intrinseco consiste nella scarsa possibilità di rilevare in fase analitica un eventuale deterioramento del campione dando quindi seguito ad un potenziale referto inattendibile. -Obiettivo: verificare il processo di trasporto campioni biologici verso i 2 laboratori analisi ASST di Lodi e Codogno, analizzare le barriere attualmente implementate, rilevare eventuali aree di rischio residue e pianificare eventuali azioni di miglioramento -Metodo: analisi del processo attraverso lo strumento FMECA condotta da un gruppo di lavoro multiprofessionale e multidisciplinare composto da Laboratorio Analisi, Direzione Professioni Sanitarie e Socio-sanitarie, Qualità e Risk Management. Per la mappatura dei processi sono state redatte 4 FLOW CHART, per la definizione degli Indici di Rischio (IR) il gruppo si è avvalso di grading personalizzato per definire la Gravità Probabilità e Rilevabilità dei singoli failure mode e attraverso la matrice di rischio è stata evidenziata la priorità delle azioni di miglioramento. -Analisi: le maggiori criticità sia a Lodi che a Codogno, risultano essere a carico dell’attività di invio campioni da parte degli enti erogatori esterni all’ASST (convenzionati per l’attività di laboratorio) e per tali attività (collocate in “AREA ROSSA”) sono state applicate misure correttive immediate con un abbassamento del valore di IR collocabile entro l’AREA GIALLA della matrice di rischio. Altre aree di rischio con valorizzazione dell’IR collocabile in area gialla sono state evidenziate a carico delle attività di invio dei campioni e allestimento dei contenitori terziari di trasporto. Per tali attività sono state individuate azioni di mitigazione del rischio pianificate per il secondo semestre 2022 ed il primo semestre 2023 attraverso il Piano di Miglioramento ed il Piano di Formazione. Invece per un’attività che presenta un failure mode con IR pari a 20 il gruppo di Lavoro ha deciso di inserire due indicatori di monitoraggio specifici senza prevedere al momento alcuna azione correttiva. L’azione di miglioramento che risulta essere di maggiore impatto è rappresentata dall’implementazione di un sistema di trasporto campioni che si avvalga di contenitori terziari dotati di sistema informatizzato per la rilevazione della T° e per la tracciabilità dei campioni. -Conclusioni: l’analisi FMECA si è dimostrata uno strumento efficace al raggiungimento dell’obiettivo prefissato, sono state evidenziate aree di rischio residuo, la priorità di intervento, e sono stati redatti il Piano di Miglioramento 2023 ed il Piano di formazione 2023 coerenti con le azioni di mitigazione del rischio individuate. MODULOORG

Abstract: Il progetto è iniziato a settembre 2021 a seguito di una nota della Direzione Generale Welfare di Regione Lombardia dove veniva data indicazione a porre particolare attenzione alla implementazione di strumenti di “gestione proattiva” e di prevenzione in alcuni settori tra i quali vi era la gestione dei tamponi per lo screening e la diagnosi del Covid 19 rivolti al personale e agli utenti. Il progetto è proseguito anche nel 2022 recependo le indicazioni delle linee operative di risk management in sanità. Si è costituito un gruppo di lavoro formato da personale esperto che si occupava del processo (generazione della richiesta/esecuzione tampone nasofaringeo/fase preanalitica /fase analitica /fase post analitica) affiancato da personale che conosceva lo strumento FMECA che poteva guidare il gruppo nell’analisi. Il processo principale è stato suddiviso in 78 sottoprocessi per ognuno dei quali si sono individuati potenziali errori, cause, effetti su paziente e organizzazione e misure protettive già in essere in azienda. Il gruppo ha attribuito i punteggi di gravità /probabilità di accadimento/rilevabilità , calcolato l’Indice di Priorità del Rischio. I processi sono stati classificati secondo un codice colore, facendo riferimento alla matrice di valutazione del rischio: -processi con IPR rosso a rischio elevato : 3 pari al 4% -processi con IPR arancione a rischio medio: 26 pari al 33% -processi con IPR giallo a rischio basso: 22 pari al 28% -processi con IPR verde a rischio accettabile: 27 pari al 35% Sono state poi individuate le azioni correttive per quei punteggi che mostravano un rischio elevato , medio e basso ed è stato stilato un cronoprogramma definendo le tempistiche per le misure immediate, urgenti e per quelle che si potevano programmare con più tranquillità perché a basso rischio. Per molti dei punteggi con rischio accettabile si è deciso che era sufficiente il monitoraggio periodico. Le azioni di miglioramento sono state suddivise in cinque categorie: -Attività formative/informative /retraining -Modifiche organizzative -Acquisizione/manutenzione tecnologie e attrezzature -Adeguamento strutturale -Revisione procedure/protocolli. A fine anno 2021 è stata effettuata una relazione conclusive inviata al Risk Manager insieme alla FMECA dove si prevedeva l’implementazione per l’anno successivo delle azioni correttive con rivalutazione dell’IPR. Nel 2022 il gruppo FMECA ha coinvolto i responsabili dell’implementazione delle Azione Correttive valutato lo stato di implementazione e, a fronte delle evidenze pervenute, ha ricalcolato l’indice di priorità del rischio. La FMECA ha dimostrato la sua efficacia in quanto l’Indice di Priorità del Rischio è migliorato per la maggior parte dei processi; in alcuni è rimasto invariato perché non erano state previste Azioni Correttive oppure perché sono state temporaneamente sospese in quanto posticipate all’anno successivo o in vista del nuovo PNRR ( es. Corso formativo o acquisto di nuovo software). I risultati ottenuti sono stati i seguenti: -processi con IPR a rischio elevato : zero -processi con IPR a rischio medio: 3 pari al 4% -processi con IPR a rischio basso: 26 pari al 33% -processi con IPR a rischio accettabile: 49 pari al 63% I processi con Indice di Priorità del Rischio elevato sono passati da 3% a 0, quelli con Indice di Priorità del Rischio medio da 33% al 4%, quelli con rischio accettabile da 35% a 63%. MODULOORG

Abstract: Il progetto, avviato nell'anno 2022 presso ASST-Lariana, ha l'obiettivo di prevenire e gestire la violenza nei confronti degli operatori sanitari rispondendo alle indicazioni della Raccomandazione Ministeriale n. 8 "Prevenire gli atti di violenza nei confronti degli operatori sanitari" e del Sub-Allegato C "Atti violenza contro gli operatori sanitari” della DGR XI/1986/2019 “Norme per la gestione del servizio sanitario e sociosanitario regionale 2019”. Le fasi di sviluppo del progetto hanno richiesto una valutazione del management in essere presso ASST-Lariana, con la necessità di rivedere la procedura di gestione degli atti aggressivi e di adottare un modulo di segnalazione unico per tutti i servizi aziendali da inviare alla Struttura complessa Qualità e Risk Management. La struttura si occupa di raccogliere le segnalazioni, registrarle nel database aziendale e condividerle con altre figure rilevanti. È stato quindi definito un team multidisciplinare, composto dalle diverse strutture aziendali con mandato relativo alla gestione delle azioni aggressive. Queste strutture sono state definite in base alla loro Mission e agli strumenti che potevano utilizzare: - Qualità e Risk Management: coordinamento del gruppo di lavoro, acquisizione dati sia per la prevenzione che per la gestione degli eventi, raccolta proposte dal front office, implementazione delle azioni di miglioramento concordate con il gruppo, monitoraggio dei risultati (strumenti FMEA-FMECA.AUDIT.RCA ) - Medicina del lavoro, Preventiva e di Radioprotezione: valutazione dei fattori umani che possono essere predittivi o conseguenti all'atto aggressivo (colloquio individuale con gli operatori, valutazione dello stress lavoro correlato) - Servizio di Prevenzione e Protezione: predisporre schede di valutazione dei rischi ex Legge 81 con la definizione della misura del rischio relativo all'ambiente e all'organizzazione del lavoro per le mansioni e le esigenze formative del personale. Il team multidisciplinare si riunisce mensilmente per analizzare le situazioni segnalate dal Servizio di Medicina Preventiva o dal Servizio di Prevenzione e Protezione e può essere convocato d'urgenza dal Risk Manager per la gestione dell'insorgenza dell'episodio aggressivo. Il team analizza i fattori di rischio individuati dalle diverse componenti, considera le proposte che vengono fornite dai servizi interessati, individua le aree di miglioramento, definisce gli indicatori di monitoraggio e ne verifica il raggiungimento. I risultati del progetto sono valutati da indicatori di processo e di risultato stabiliti, il successo dovrebbe ridurre il rischio di violenza sugli operatori, migliorare la sicurezza dei pazienti ASST-Lariana, ridurre possibili interruzioni nell'erogazione del servizio legate all'atto aggressivo o al successivo danno alle attrezzature e strutture, e contenere la spesa sanitaria per eventuali riparazioni o sostituzioni. MODULOORG

Abstract: Gli errori, gli eventi avversi e gli eventi in genere sono frequenti, ma i tassi di segnalazione sono bassi (Vincent, 2011). Al fine di identificare eventi avversi e near miss, di imparare dagli errori e di migliorare la sicurezza dei pazienti, sono stati introdotti negli ospedali i sistemi di incident reporting, che tuttavia non costituiscono l’unica fonte di informazione relativa agli incidenti (Di Denia, 2014). La documentazione sanitaria è uno strumento fondamentale per la qualità dell’assistenza e per la tutela professionale e rappresenta una delle principali fonti informative per la gestione del rischio clinico. La Revisione delle cartelle cliniche, è un metodo utilizzato per migliorare la conoscenza degli eventi avversi. Le revisioni delle cartelle cliniche possono avvenire in modo esplicito quando il revisore cerca specifici tipi di dati o eventi oppure in modo implicito, laddove un clinico esperto emette un giudizio relativo ad un evento avverso e/o errore, ad esempio le conseguenze legate alla mancata visione di un esame di laboratorio o la mancata modifica di una terapia dopo la segnalazione di reazioni avverse. Con l’obiettivo di identificare e classificare eventuali/possibili eventi avversi e/o mancati eventi, non segnalati attraverso il sistema di incident reporting, è stata condotta una revisione della documentazione sanitaria prodotta in contesto ospedaliero. Al fine di poter focalizzare l’attenzione su un numero di casi conciliabili con le risorse a disposizione, si è deciso di delimitare l’indagine alla documentazione prodotta in Pronto Soccorso. La revisione della documentazione sanitaria ha permesso di far emergere un numero maggiore di possibili eventi avversi rispetto a quelli segnalati, ha messo in evidenza la parziale efficacia del sistema di incident reporting e confermato la necessità di integrare/affiancare lo strumento con ulteriori sistemi di rilevazione. La cartella clinica, rappresenta una fonte informativa privilegiata per l’identificazione, l’analisi, la gestione, la prevenzione e la riduzione dell’errore in ambito sanitario. Seppur richieda un importante impegno in termini di risorse umane e di tempo, la revisione della documentazione sanitaria ha permesso di integrare efficacemente il sistema di incident reporting. La revisione ha risentito molto della qualità e della quantità di informazioni riportate nella documentazione e ha messo in evidenza un importante fattore di rischio che necessità di interventi di miglioramento indifferibili. La parziale efficacia del sistema di segnalazione degli eventi avversi (incident reporting) e la qualità della documentazione revisionata hanno evidenziato, altresì, la necessità di intervenire/agire sulla “cultura della sicurezza”, adottando strumenti validati per rilevarla e promuoverla. MODULOORG

Abstract: Per la valenza fortemente negativa che l’evento caduta può assumere, in termini di qualità dell’assistenza, nonché per le conseguenze di ordine etico e talvolta giuridico per gli operatori coinvolti, l’obiettivo del project work è aumentare il livello di sicurezza nella gestione del rischio di caduta in ospedale. Allo scopo è fondamentale che operatori, pazienti e familiari/caregiver: acquisiscano la consapevolezza del rischio di caduta, intraprendano una collaborazione costante e attenta all’applicazione di strategie multifattoriali e multidisciplinari, attuino una gestione e un’assistenza immediata e appropriata del paziente caduto finalizzata a contenere gli esiti della caduta e applichino barriere per evitare il ripetersi dell’evento stesso. L’analisi aggregata delle schede di segnalazione di caduta ha però confermato l’insufficiente percezione del rischio di caduta da parte degli operatori. Infatti i dati trasmessi erano incompleti e incoerenti nei contenuti. In particolare si è osservato che non venivano compilati i campi di analisi dei fattori contribuenti la caduta. Si è evidenziata l’assenza della segnalazione di azioni preventive volte a comprimere i fattori di rischio caduta intrinseci, relativi alle condizioni di salute del paziente, la patologia motivo del ricovero, le comorbilità e le terapie farmacologiche. Pertanto, per aumentare la percezione degli operatori al rischio di caduta, è stato formalizzato uno specifico momento dedicato all’approfondimento dell’evento caduta con prognosi > a 10 giorni. È stata implementata una specifica “Scheda di approfondimento di secondo livello”, quale strumento che “faciliti gli operatori nell’analisi dell’evento” e nella lettura critica di quanto pianificato e attuato a seguito delle valutazioni fatte. Il project work si è sviluppato successivamente all’implementazione dell’efficientamento del processo di segnalazione degli episodi di caduta, della revisione degli strumenti operativi in uso e della Scheda di approfondimento di secondo livello, con l’obiettivo di valutare la ricaduta dell’implementazione della Scheda di approfondimento di secondo livello ai fini dello sviluppo della cultura della sicurezza delle cure nella gestione del rischio di caduta. La metodologia adottata è l’analisi dei dati, riferiti al periodo 01 gennaio -15 dicembre 2022, estrapolati dalle schede di segnalazione di episodi di caduta con prognosi da moderata (> a 10 gg di prognosi) sino al decesso correlato alla caduta e dalle “Schede di approfondimento di secondo livello". Nell’ambito del project work, l’attività si è inizialmente concentrata nella definizione della modalità di raccolta dei dati, in prima istanza, per il monitoraggio del grado d’implementazione della “Scheda di approfondimento di secondo livello” e successivamente per la verifica di tutto il processo della gestione della segnalazione di eventi caduta corrispondenti al target definito. Dall’analisi dei dati emerge la difficoltà degli operatori a consolidare un processo strutturato dedicato all’approfondimento di secondo livello dell’evento caduta. Gli operatori del comparto hanno segnalato la difficoltà ad effettuare incontri multi professionali dedicati a tale attività. Il continuo feedback con gli operatori ha messo in evidenza l’esigenza formativa in tale ambito. Nonostante le criticità riscontrate gli operatori hanno confermato l’utilità dell’approfondimento e del feedback per sviluppare conoscenze e competenze per la gestione complessiva del rischio di caduta, manifestando anche la volontà di partecipare a specifici momenti di confronto. MODULOORG