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Abstract: L’obiettivo di questo progetto lavorativo è quello di evidenziare l’applicazione del PNRR in vigore dal 2021, tramite la figura dell’IFeC sull’intero territorio regionale amministrato dal SSN. La figura sopracitata ha lo scopo di ridurre i costi di amministrazione che gravano sui bilanci sanitari e di facilitare l’organizzazione territoriale per la gestione del paziente cronico e fragile al domicilio. Le fonti consultate sono prevalentemente articoli scientifici reperiti da banche dati ufficiali come: AGENAS e ISTAT. Per la stesura sono state inoltre prelevate informazioni da siti certificati per la lotta a malattie croniche come il diabete. L’elaborazione e la discussione dei dati raccolti ha facilitato la scrittura di un lavoro volto a semplificare la diffusione della conoscenza dell’IFeC. Dal progetto è emersa la probabilità che grazie all’IFeC vi è una riduzione di inutili accessi in Pronto Soccorso e di rispettive degenze ordinarie, inoltre la gestione al domicilio comporta una riduzione dello stress dell’utente ma anche dell’operatore sanitario che si dimostra una presenza attiva su tutto il territorio in grado anche di orientare l’utenza per un’adeguata fruizione dei servizi territoriali offerti. E’ necessario però che la figura dell’IFeC non venga confusa con quella di un infermiere operante in Unità Operativa ma venga riconosciuto come professionista sanitario con abilità manageriali in grado di coordinare un equipe multidisciplinare, tra cui infermieri di assistenza domiciliare, in modo da garantire all’utenza un assistenza sanitaria personalizzata. MODULOORGq

Abstract: Le C.O.T. (Centrale Operativa Territoriale) dovranno facilitare l'accesso dei cittadini alla rete dei servizi e delle Unità d'Offerta sociosanitaria e sociali orientando e accompagnando il cittadino in modo da evitare fenomeni di vuoti nel percorso assistenziale; avranno la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l'interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza. Dovranno garantire e coordinare, nell'ambito del Distretto, la presa in carico dei pazienti 'fragili', rilevando i bisogni di cura e assistenza e garantendo la continuità del percorso assistenziale tra Ospedale e Territorio con il coinvolgimento degli enti locali (Uffici di Piano) e degli enti del terzo settore; dovranno essere dotate di una piattaforma di interconnessione con tutte le strutture presenti sul territorio utilizzando quanto possibile la tele-medicina. Dobbiamo pensare di considerare la casa come primo luogo di cura e l’assistenza domiciliare punto di interazione tra MMG e specialista ospedaliero e rete di emergenza-urgenza soprattutto utilizzando le nuove tecnologie. E’ possibile che la situazione di emergenza relativa alla chiusura della SSP Regina fornisca un banco di prova per identificare una serie di attività , attori , ruoli , postazioni che potranno poi essere identificati come lo standard per i futuri C.O.T. Questo progetto iniziale identifica il ruolo della telemedicina nel C.O.T. partendo dagli scenari identificati con l’emergenza sanitaria regina. La finalità del progetto è: Garantire il corretto follow up e monitoraggio del paziente cronico in questa condizione pandemica difficile; Garantire la sicurezza del paziente evitando, dove possibile, l’accesso alle strutture sanitarie. La rimodulazione degli ambulatori territoriali ha determinato una flessione della disponibilità dei servizi richiedendo una selezione e valutazione di accesso per priorità e appropriatezza. È stato scelto di utilizzare la piattaforma regionale di tele-monitoraggio COVID-19 per: Servizio di tele-monitoraggio COVID-19 per pazienti considerati ad alto rischio (es. Cronici, immunodepressi, ecc..) al fine di tenere sotto controllo i parametri di pazienti particolarmente fragili nel periodo pandemico. Attivazione del servizio di teleassistenza, atto a fornire ai pazienti un servizio aggiuntivo che possa essere di supporto per ridurre le visite ambulatoriali e permettere un controllo costante dei pazienti fragili/ cronici. MODULOORGt

Abstract: Introduzione: I bisogni sanitari dei cittadini sono cambiati profondamente negli ultimi anni. Lo scenario socio demografico ha visto verificarsi un aumento dell’età media, dei fenomeni migratori e della frammentazione delle reti familiari. Tra gli effetti più evidenti di questi fenomeni troviamo un incremento delle patologie cronico degenerative, delle disabilità e della non autosufficienza. Il sistema salute del nostro paese è un’organizzazione molto complessa che necessità di un cambiamento strutturale, culturale e organizzativo per reagire con tempismo ed efficacia alle nuove sfide. Obiettivo: L'obiettivo di questo studio è definire quali tra i modelli di organizzazione descritti in letteratura possono rappresentare una soluzione efficace alle necessità organizzative del nuovo contesto territoriale. Materiali e metodi: Per rispondere ai quesiti di ricerca è stata condotta una revisione della letteratura. Risultati: I modelli presentano diverse modalità di risposta concreta ai nuovi bisogni di salute. Gli obiettivi che più spesso accomunano questi modelli sono: prevenire le cronicità, migliorare l'integrazione tra servizi sanitari e sociosanitari, aumentare la soddisfazione di coloro che erogano le cure e di chi le riceve, incrementare l’efficacia delle cure erogate e ottimizzare l’uso delle risorse. La letteratura evidenzia come avvicinando l’assistenza sanitaria ai luoghi di vita e di lavoro dei cittadini, spostando il baricentro del sistema sanitario dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale si possano ottenere gli obiettivi prefissati. Conclusioni: L'infermiere è stato indicato come figura chiave necessaria per questa trasformazione, in particolare concentrandosi sulla presa in carico dei pazienti da parte della nuova figura dell’Infermiere di famiglia e comunità. Dagli studi emerge inoltre che il lavoro di équipe, la comunicazione e la formazione specifica sono elementi essenziali per assicurare un sistema sanitario di qualità. MODULOORGc

Abstract: Negli ultimi anni, in seguito ad eventi significativi come l’aumento della popolazione anziana, delle patologie croniche e della pandemia Covid 19, si è maggiormente evidenziato il gap tra ospedale e territorio. Nello specifico queste circostanze hanno portato alla luce aspetti critici di natura strutturale ed organizzativa che coinvolgono principalmente l’assistenza territoriale, come ad esempio le disparità nell’erogazione dei servizi tra un territorio e l’altro e l’ inadeguata integrazione tra servizi ospedalieri, territoriali e sociali. Le finalità generali del progetto realizzato dagli Infermieri di Famiglia e Comunità dell’ASST di Monza sono rivolte all’implementazione di un modello assistenziale da parte del Servizio di Infermiere di Famiglia e comunità (IdFC) in ambito domiciliare, rivolto alle persone fragili e/o con patologie croniche, appartenenti al territorio dell’ASST di Monza (ovvero Monza, Brugherio e Villasanta). Nello specifico l’obiettivo è quello di Identificare strumenti per la valutazione dei problemi sociosanitari e assistenziali delle persone fragili, sviluppare una valutazione personalizzata dei problemi sociosanitari e assistenziali che influenzano la salute degli assistiti, misurare i livelli di selfcare, aderenza terapeutica e qualità della vita, attraverso l’utilizzo di scale validate che permettono di identificare il grado di fragilità. Infine, il servizio IdFC si prefigge l’obiettivo di identificare un percorso assistenziale a lungo termine finalizzato all’empowerment delle capacità residue nella gestione della cronicità da parte della persona e della famiglia. Attivo da Marzo 2021, Il progetto si inserisce nel contesto della metodologia del Chronic Care Model: prevede la presa in carico della persona e della sua famiglia attraverso la valutazione delle condizioni fisiche, emotive e psicosociali dell’assistito. Ispirandosi all’impronta del Modello Assistenziale dei Processi Umani (MAPU), viene effettuata una valutazione relativa ai processi umani (sopravvivenza, difesa, rinnovamento energetico, relazione, sviluppo) ed eventuali alterazioni ad essi legate, strutturando una successiva pianificazione di interventi mirati alla promozione, mantenimento e ripristino della salute delle persone o alle modalità per alleviarne la sofferenza fino alla fine della vita. E’ stato elaborato un apposito fascicolo infermieristico cartaceo (in elaborazione anche quello informatizzato) che prevede una raccolta dati ed una successiva parte dedicata alla pianificazione attraverso l’utilizzo della terminologia standardizzata “International Classification for Nursing Practice” (ICNP™). Attraverso l’attività avviata in questi mesi, si è rafforzato il rapporto con i Medici di Medicina Generale, si è instaurata una buona relazione di fiducia con gli assistiti e loro familiari, si è ampliata la conoscenza dei servizi che il territorio offre per il cittadino e quest’ultimi, a loro volta, hanno iniziato a conoscere il servizio di Infermieri di Famiglia Comunità di ASST di Monza. Il modello sviluppato è unico ed innovativo, tra i primi ad essere stato avviato in Regione Lombardia e vorrebbe rappresentare il punto di partenza per il futuro dell’assistenza infermieristica territoriale. MODULOORGsx

Abstract: La promozione della continuità assistenziale, lo sviluppo della dimensione territoriale, l'attenzione per l'integrazione, rappresentano ormai linee di tendenza obbligate. I sistemi sanitari sono chiamati ad assicurare risposte alla richiesta crescente di qualità e tale richiesta trova la sua origine nella necessità di garantire efficienza e sostenibilità dei sistemi, ma anche nell'accresciuto e sempre più esigente bisogno dei cittadini di risposte efficaci, presa in carico effettiva, attenzione per la qualità della vita. E' in atto un ribaltamento culturale ed organizzativo che richiede nuove risorse del sistema, nuovi ruoli e luoghi dove la domanda di salute venga accolta, decodificata e presa in carico. Nel presente contributo si evidenzia una chiara visione dell'importanza che riveste la figura dell'Infermiere di Famiglia e Comunità come agente di cambiamento per contribuire in modo concreto a superare la frammentazione che è avvenuta sul territorio negli ultimi anni tra i servizi sociali e sanitari. Il suo agire «relazionale» pone al centro la persona, i suoi famigliari e la comunità e li considera all'interno di una rete di relazioni e connessioni formali e informali. Favorisce la promozione e il mantenimento della salute della persona, attraverso il rafforzamento della sua autonomia decisionale, grazie ad un'offerta assistenziale capace di garantire non solo prestazioni, ma anche di anticipare la lettura dei bisogni ancora inespressi con l'obiettivo finale di accompagnare il paziente nel suo percorso di riappropriazione del proprio progetto di salute e di vita. Questo elaborato è stato pensato per facilitare l’IFeC nel: - comprendere i significati dell’integrazione, del lavoro di rete e degli strumenti di progettualità condivisa; - conoscere i servizi e l'offerta socio sanitaria; - favorire la consapevolezza del proprio ruolo all'interno dell'equipe del “sistema territoriale integrato” e la rielaborazione della identità professionale. MODULOORGq

Abstract: Nell’attuale contesto sociosanitario del nostro Paese emerge sempre più forte l’esigenza di sviluppare una rete di connessione ospedale-territorio che utilizzi un nuovo modello di medicina digitale, in grado di permettere ai vari professionisti e servizi di interagire sfruttando al meglio le competenze e le tecnologie a disposizione, per una corretta gestione della persona e della cronicità anche presso il proprio domicilio. Nell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Brianza è stato realizzato un percorso di presa in carico domiciliare dei pazienti diabetici che si attua mediante l’interattività tra i seguenti professionisti: diabetologi, medici di medicina generale, infermieri di diabetologia e infermieri di famiglia e comunità (IdFeC). Il nostro lavoro analizza appunto il progetto di telemedicina del paziente diabetico di cui ci siamo occupati nell’ultimo anno come IdFeC (19 pazienti arruolati da maggio 2021 ad oggi), con particolare attenzione alle modalità operative di lavoro e alle considerazioni sull’efficacia del nostro intervento in termini clinici e di governance della cronicità raggiunti dai pazienti o dai loro caregiver. I risultati evidenziati mostrano, in linea con quanto riportato nella letteratura nazionale e internazionale, risultati positivi in particolare in termini di miglioramento dell’empowerment e del self management della patologia. Tali risultati rendono auspicabile la prosecuzione e l’implementazione del servizio, e ci portano a proporre l’estensione del modello di telemedicina anche a pazienti con altre patologie croniche identificati dal medico di medicina generale. Il fine deve essere quello di creare una collaborazione sempre più intensa e funzionale tra i professionisti sanitari coinvolti, mirata alla risoluzione dei problemi del paziente: questo rappresenta l’obiettivo primario di cui l’IdFeC, insieme ai medici specialisti e ai medici di medicina generale deve essere tra i principali responsabili. MODULOORGt

Abstract: L'invecchiamento della popolazione e i nuovi scenari post pandemici, impongono di progettare e programmare modelli e strumenti che rispondano in modo efficace, appropriato e che facilitino l' accesso ai servizi e l'integrazione Ospedale-Territorio. L'obiettivo di questo progetto è definire una metodologia integrata di presa in carico della persona fragile e/o con disabilità, con sostegno al suo nucleo familiare e al caregiver e creare uno strumento di raccolta dati e pianificazione condivisibile tra gli infermieri di famiglia e di comunità nei diversi setting assistenziali (COTI, dimissioni protette, ADI, case della comunità). Per il progetto sono state intercettate situazioni di complessità da punti di accesso già presenti nella rete dei servizi della Asst della Brianza. Attraverso una revisione della letteratura e dall'analisi del background presente in azienda, è stata progettata una scheda di presa in carico e una flow chart del percorso di presa in carico del paziente complesso. La scheda di presa in carico ha lo scopo di raccogliere informazioni e documentazione sanitaria, intercettare la complessità nella fragilità attraverso scale di valutazione dei bisogni nelle diverse dimensioni, pianificare gli obiettivi e definire gli interventi e gli strumenti per raggiungere questi obiettivi nei diversi setting di attività in cui agisce l'infermiere di famiglia. In conclusione questo progetto ci ha permesso di definire una metodologia integrata di presa in carico del paziente sul territorio e di creare una cartella cartacea di raccolta dati. MODULOORGsx

Abstract: L'avvento del Covid ha messo in luce le difficoltà della sanità in ambito territoriale; in questa ottica i nuovi decreti legislativi e le indicazioni di regione Lombardia stanno puntando su una nuova visione di sanità, diventata salute e su una riorganizzazione della rete territoriale, non più ospedale-centrica. Le indicazioni per quelle che erano le case della salute sono state ampliate e rimodernizzate così che il progetto possa prendere piede, creando delle case della comunità che siano veramente il cardine del concetto di salute in ambito territoriale. L'obiettivo delle case della comunità è arrivare alle zone di ombra della società, puntare su concetti basilari quali la prevenzione, l'educazione ed il mantenimento dei corretti stili di vita, portare dei servizi fondamentali più vicini al cittadino. In questo modo si eviterà l'accesso improprio all'ospedale, che deve rimanere il riferimento unico per l'emergenza e urgenza, cosa fondamentale che non è successa nel periodo delle ondate da Covid-19 e ha determinato le conseguenze che tutti conosciamo. Partendo dalla normativa, più e meno recente, e ancora in corso di elaborazione, abbiamo evidenziato i requisiti minimi delle case della comunità, per poi declinarli al nostro contesto territoriale ed alle esigenze, espresse ed inespresse, della nostra utenza. Abbiamo poi elaborato un progetto inerente il paziente diabetico, tipologia di utente maggiormente presente all'interno della casistica dei nostri frequent users. MODULOORGc

Abstract: All’interno del complesso contesto dell’assistenza territoriale, la nuova figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità rappresenta una chiave di svolta per portare a compimento il processo di sviluppo e integrazione della rete territoriale. Affinché questo possa avvenire, è indispensabile che i professionisti abbiano a disposizione strumenti appropriati che gli permettano di raccogliere e classificare dati in modo univoco e condiviso e di rendicontarne l’attività. Questo elaborato si pone come obiettivo quello di proporre uno strumento per la raccolta e classificazione dei dati che sia appropriato per il contesto territoriale e che al tempo stesso garantisca caratteri di uniformità e conformità. Solo rendendo visibili e chiari gli interventi infermieristici sarà possibile oggettivarli e misurarli attraverso un processo di rendicontazione che metta in evidenza il contributo dell’IFeC nel determinare lo stato di salute della persona, della famiglia e della comunità. MODULOORGu

Abstract: Il tema della continuità assistenziale ospedale-territorio è di grande interesse attuale a causa dell’incremento progressivo, negli ultimi anni, della richiesta di servizi da parte dei cittadini. Nell’emergenza sanitaria da Sars-Cov-2 il SSN è stato chiamato a erogare servizi a persone in quarantena o in isolamento fiduciario, in modo sempre più rilevante. Tali servizi hanno il duplice scopo di contribuire a contrastare la diffusione del Sars-Cov-2 e anche di garantire per quanto possibile la continuità della cura e dell’assistenza. E’ stato necessario quindi ricorrere a prestazioni a distanza attraverso le tecnologie digitali e di telecomunicazioni moderne: la telemedicina. La telemedicina porta in sé un concetto importante , che si riscontra in molteplici definizioni: «è l’informazione e non il paziente a doversi spostare». L’emergenza da Sars-Cov-2 ha spinto l’ASST Valle Olona ad approcciarsi alla telemedicina in tutti i suoi setting; la recezione del Decreto Rilancio (D.L.19/05/2020 n.34), di cui l’articolo 1, comma 5: “Al fine di rafforzare i servizi infermieristici, con l’introduzione altresì dell’infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da SARS-CoV-2 identificati COVID-19…”, ha permesso di porre in essere, in fase sperimentale, il progetto di telemonitoraggio con l’implementazione della nuova figura professionale prevista dal Decreto, quale l’IFeC, mappando gli operatori in azienda già in possesso della formazione e promuovendo la formazione stessa. Il progetto di tele monitoraggio di ASST VALLE OLONA si affianca al servizio Nucleo Dimissioni Protette (NDP) già attivo nel Presidio Ospedaliero di Saronno, che permette il raccordo tra assistenza ospedaliera ed assistenza sul territorio erogata tramite il medico di medicina generale (MMG) dove il “raccordo” è proprio l’Infermiere di famiglia e comunità. Con il progetto di telemonitoraggio l’Asst Valle Olona si propone di favorire una dimissione protetta e precoce di pazienti affetti da polmonite e/o malattia da Sars-Cov-2 con l’intento di supportare le Cure Primarie e favorendo la loro integrazione con le strutture ospedaliere e promuovendo inoltre un sistema dedicato per la medicina di iniziativa che consenta lo sviluppo e la gestione di nuove forme di assistenza sul territorio. MODULOORGt

Abstract: In Italia e in molti Paesi nel mondo, dall’inizio del XX secolo, si è assistito ad un progressivo invecchiamento della popolazione, con un’aumentata aspettativa di vita ma associata a una qualità di vita che si sta progressivamente abbassando. Anche nel territorio dell’ASST OVEST MI e in particolare nel comune di Gaggiano, il panorama che si delinea è quello di una popolazione con alto indice di anzianità, con un’aspettativa qualitativa di vita in calo e un’aumentata difficoltà di gestione della propria salute, caratterizzata anche da una maggiore presenza di poli-patologie. Le indagini epidemiologiche dimostrano come non sia solo lo stato funzionale dell’individuo ad essere un fattore predittivo di disabilità, cadute, ospedalizzazione, mortalità, ecc.., ma lo sono anche i fattori psicologici e socio- economici. Queste dimensioni definiscono lo stato di fragilità, che coesistono e si influenzano reciprocamente, portando a tutta la serie di esiti negativi prevedibili ma anche prevenibili. Sempre più evidente è dunque l’importanza di intervenire precocemente sul territorio. Il presente elaborato si prefigge, attraverso una revisione della letteratura e un confronto con la realtà locale, di creare un percorso pilota in collaborazione con un Medico di Medicina Generale per identificare i soggetti over 75 che presentano un quadro di fragilità con problematiche attive non ancora individuate. L’infermiere di famiglia proattivamente riuscirebbe ad individuare la fragilità attraverso l’utilizzo di una scala di screening Tilburg somministrata alle persone insieme alla collaborazione dei MMG. Sarà così possibile individuare le condizioni di fragilità in quelle aeree poco esplorate e, attraverso interventi personalizzati professionali e multi professionali, si potranno appianare quei bisogni inespressi e compromessi. L’elaborazione dei dati raccolti ed il confronto in equipe (MMG, IFEC ed eventuali altri professionisti), ci ha dato l’opportunità di individuare, nel piccolo campione preso in riferimento, un gruppo di persone che attualmente risultano positivi per la scala presa in riferimento per lo screening della fragilità. Questo ci ha permesso di inquadrare le persone considerabili fragili e attraverso un colloquio più approfondito siamo riuscito a ricavare i dati mirati e specifici per il singolo individuo delineando i bisogni compromessi del singolo. Questi sono i dati preliminari raccolti in questa prima fase, ci attendiamo che il progetto continui in collaborazione sia con il MMG Dott. Liberali sia con altri Medici di Medicina Generale per definire al meglio anche tutta la prosecuzione del progetto di presa in carico, in ogni sua parte e modalità. Sarebbe ottimale anche un’implementazione della presa in carico con altri professionisti socio sanitari, e la possibilità di utilizzo di sistemi informatici condivisi per una più pratica condivisione di obiettivi, valutazioni ed interventi. MODULOORGd

Abstract: Telemedicina è il termine ormai universalmente riconosciuto per indicare l'erogazione di una prestazione sanitaria a distanza. Nata negli USA negli anni '60, oggi sta prendendo sempre più piede a livello mondiale. Abbiamo incentrato il nostro lavoro sulle potenzialità del servizio in relazione all'assistenza dei pazienti cronici e/o fragili, cercando di individuare gli attori coinvolti, ovvero, professionisti e I beneficiari del suddetto servizio. Il metodo da noi usato è quello che dovrebbe guidare ogni lavoro in cui è coinvolta la figura del’IFeC ovvero la proattività, l'empowerment del assistito e la capacità professionale nel guidare il fruitore del servizio ad una graduale autonomia e consapevolezza della sua patologia (self care). Fondamentale è la collaborazione e il confronto continuo con la ditta appaltante che fornisce e si occupa dell'assistenza tecnica degli ausili atti al monitoraggio Altresì essenziale è la collaborazione con la figura del medico che recluta il beneficiario del servizio e partecipa attivamente all'elaborazione dei dati fino ad arrivare alla cessazione della presa in carico. Ci attendiamo una serie di risultati, quindi, che vanno dalla riduzione degli accessi impropri negli studi degli MMG e in Pronto Soccorso, fino ad arrivare all'ottimizzazione dell'erogazione dei servizi Socio-Sanitari territorial al cittadino. In conclusione vogliamo dare risalto alla centralità della figura dell'IFeC in quanto risulta trasversale all'attuazione di tutto il processo. MODULOORGt

Abstract: Il seguente project work si pone l’obiettivo di andare a ricercare gli strumenti più adatti per poter classificare e rendicontare l’attività dell’Infermiere di Famiglia e Comunità. Nel perseguire ciò ci si è anzitutto chiesti quali fossero le aree di intervento dell’IFeC. L’Infermiere di Famiglia e Comunità, come definito da FNOPI, è quel professionista che svolge il proprio ruolo nella comunità in maniera reattiva e proattiva in rete con tutti i servizi socicosanitari già offerti. Oggetto di intervento dell’IFeC è quindi l’intera comunità di cui la famiglia rappresenta l’unità di base. Essendo l’IFeC definito come “connettore della rete” risulta quindi prioritaria la necessità di andare a creare uno strumento ad hoc in grado di interfacciarsi con tutti gli attori della rete, capace di andare a scandagliare in maniera dettagliata e puntuale tutti gli aspetti attribuibili allo stato di salute di un individuo. Nell’andare a definire le voci meritevoli di essere inserite all’interno della documentazione necessaria per la raccolta dati dell’IFeC si è creato un confronto con le due ASST a noi limitrofe, Valle Olona e Sette Laghi, da cui si è generata, attraverso il metodo Delphi, una documentazione condivisa in merito a: funzione della documentazione, caratteristiche, problematiche/rischi da prevedere nella valutazione iniziale ed in itinere, parti previste, interventi, interventi educativi specifici. Nella prosecuzione del progetto si sono potute visionare due demo di software già esistenti e in uso presso alcune aziende, potenzialmente applicabili agli ambiti dell’IFeC. I criteri con cui si sono valutati i software sono stati: capacità di interfaccia con altri sistemi, possibilità di collegarsi da parte di tutti gli attori della rete (sia intra che extra ASST), semplicità di utilizzo, possibilità di personalizzazione inserendo strumenti di valutazione individuati, possibilità di estrarre reports, completezza nella rendicontazione, celerità nei tempi di realizzazione, sicurezza nella privacy, costi complessivi e possibilità di upgrade. Ad oggi il seguente project work risulta essere quindi parte integrante di un progetto di più ampio respiro, in cui l’attività di raccolta dati, identificazione dei bisogni, pianificazione e valutazione degli interventi specifica per l’IFeC dovrà essere in grado di inserirsi e colloquiare con tutta la rete sociosanitaria e sociale. MODULOORGu

Abstract: Al fine di rispondere primariamente alle esigenze legate al rischio di recrudescenza della sintomatologia da Long Covid nei pazienti con pregressa positività certificata a SARS-CoV-2 e quindi al conseguente rischio di re-admission ospedaliera, viene sviluppato un percorso di attività che prevede l'impiego del ruolo di competenza dell'IFeC nel territorio di ASST Sette Laghi. Nello specifico, tale percorso dovrà indirizzare i cittadini verso strutture e servizi già esistenti nel Distretto di appartenenza (o limitrofi) al fine di rispondere adeguatamente ai bisogni identificati. Il raggiungimento di tale finalità avrà i seguenti obiettivi specifici: - Identificare il target dei cittadini affetti da sindrome Long-Covid sintomatici nell'area definita; - Prendere in carico i soggetti coinvolti (attraverso intervista conoscitiva, erogazione scale di valutazione e definizione di 3 percorsi assistenziali distinti ma sovrapponibili) e redazione del Percorso di Follow Up Covid-19 (PeFoC); - Monitorare a medio/lungo termine, anche attraverso modalità di telemonitoraggio, gli outcomes assistenziali identificati a seguito di valutazione clinico-assistenziale e misurata con le scale di valutazione. La definizione degli interventi IFeC che verranno previsti nel Percorso di Follow Up Covid-19 (PeFoC) si basa su quanto riportato in letteratura in merito alla gestione della sintomatologia da sindrome Long Covid. Il paziente deve essere incluso in un percorso multidisciplinare che coinvolga le figure specialistiche necessarie e che permetta un approccio incentrato sul paziente stesso. MODULOORGst

Abstract: Il crescente aumento della dimensione della cronicità e della disabilità e conseguentemente del numero di persone non autosufficienti al domicilio ha reso il burden del caregiver una condizione sempre più presente con conseguenze sociali e sanitarie. Il burden, dall'inglese "fardello" o "peso", è una condizione che definisce una situazione di disagio e sofferenza. Quest’ultimo, se non gestito correttamente, porta ad un esaurimento delle risorse del caregiver con conseguenze sulla capacità di assistere il proprio famigliare e sullo stato di salute del caregiver stesso. Il nostro obiettivo è di creare un progetto che permetta di identificare i caregiver a rischio o in una condizione di burden, quantificare e qualificare il tipo di burden supportando e creando dei percorsi mirati al fine di ridurre il burden percepito. L'identificazione del burden avviene attraverso la somministrazione di scale di valutazione validate come la Zarit Burden Inventory (ZBI) e la Caregiving Burden Inventory (CBI). Tramite la somministrazione di questi strumenti e di un colloquio dedicato, l’Infermiere di Famiglia e di Comunità, identificando le sfere del burden che maggiormente gravano sul caregiver ed identificando i bisogni educativi inerenti lo stato di salute, pianifica ed attua interventi mirati, costruendo un “percorso” personalizzato. L’Infermiere di Famiglia e di Comunità favorisce il caregiver, permettendogli di acquisire gli strumenti adatti e le risorse necessarie divenendo un punto di riferimento in grado di supportare le famiglie. La presa in carico territoriale proattiva risulta efficace nel identificare situazioni a rischio riducendo l’insorgere di problematiche assistenziali e di salute che potrebbero evolvere fino alla necessità di ospedalizzazione. MODULOORGsx

Abstract: Il progetto sviluppato rappresenta una ricerca bibliografica con l’intento di reperire informazioni in merito all’implementazione della figura dell’infermiere di Famiglia e di Comunità all’interno sia della realtà italiana che dello scenario internazionale. È stata condotta una ricerca bibliografica sia attraverso i siti di interesse nel settore specifico che nei principali motori di ricerca. L’articolazione del project work prevede un’introduzione iniziale nella quale si è cercato di inquadrare il percorso storico che ha portato alla necessità di sviluppare la figura dell'Infermiere di Famiglia e di Comunità. Si è proseguito effettuando un’analisi del contesto italiano nel quale questa figura é stata a più riprese inserita con differenti modalità organizzative per definire quale scenario questo professionista dovrà affrontare. L’analisi dello scenario italiano ha permesso quindi di identificare la natura del problema: la necessità di garantire un’assistenza quanto più personalizzata possibile e che ben si adegui allo scenario epidemiologico che prevede un continuo invecchiamento della popolazione e un aumento delle comorbidità. Si è proseguito con un’approfondita disamina dei progetti per l’implementazione dell'Infermiere di Famiglia e di comunità già implementati non solo nel contesto italiano, ma anche in quello internazionale, sottolineandone le peculiarità. La ricerca bibliografica non ha permesso di identificare un modello univoco standardizzato per l’implementazione di questa figura. Sia le esperienze internazionali che quelle nazionali sono state caratterizzate da una variabilità organizzativa legata al contesto di implementazione e alla disponibilità di risorse. Sulla scorta di quanto reperito in letteratura è stato proposto un modello organizzativo per l'implementazione di questa figura all’interno dell’ASST Sette laghi improntato sul modello organizzativo del Primary Nursing. Elemento sostanziale per la strutturazione della figura di un professionista è risultato comunque essere la capacità dell’azienda di creare una rete capillare e dei canali comunicativi non solo con i cittadini, ma anche con le realtà già insistenti sul territorio sia di natura sociosanitaria che appartenenti al Terzo Settore. MODULOORGc

Abstract: L’obiettivo generale del progetto è quello di identificazione la popolazione cronica e/o fragile per poi stratificarla. Si sottolinea l’importanza della stratificazione in quanto permette di decidere la priorità nella presa in carico e la personalizzazione degli interventi erogabili da parte dell’IFeC. Gli obiettivi specifici identificati sono: - Stratificare attraverso il modello RiskER tutta la popolazione cronica over 18, afferente al territorio di competenza dell’ASST Sette Laghi; - Raccogliere, per la popolazione di competenza, delle informazioni aggiuntive quali: - livello di fragilità (solo per gli over 65 anni poiché le scale sono validate solo per questa fascia di popolazione) tramite lo strumento di valutazione Sunfrail Tool; - fattori sociali e/o familiari che possono causare riacutizzazioni; - livello di self-care della popolazione di riferimento tramite la Self-Care of Chronic Illness Inventory (SC-CII); - altro come la qualità della vita percepita, l’aderenza alla terapia, la soddisfazione del trattamento terapeutico, l’angoscia correlata alla patologia, la self-confidence e l’ansia sull'abilità di gestione della patologia. MODULOORGsx

Abstract: Con l’istituzione della legge 77 /2020 e il fabbisogno territoriale incrementato dalla pandemia da Covid-19, l’azienda ASST Nord Milano da dicembre 2020 ha incrementato l’attività territoriale inserendo la figura dell’IFeC. La presa in carico dei pazienti affetti da anemia cronica, rispettando i criteri descritti nell’elaborato, ha permesso di ridurre cali drastici dei valori dell’emoglobina, evitando il ritorno al Pronto Soccorso con eventuale ricovero. Grazie alla figura dell’IFEC si ha un’innovazione sulle modalità operative perché non solo l’utente viene seguito costantemente ma anche in termini economici aziendali si ha una riduzione dei costi. Il progetto di emotrasfusione domiciliare è partito ufficialmente a maggio 2021, precedentemente (da dicembre a fine aprile) si è svolta l’attività di formazione presso il Centro prelievi dell’ospedale di Sesto S.G., dell’Ospedale Bassini e presso il SIMT dell’ospedale di Sesto S.G. per un totale di circa 60 giorni lavorativi di formazione. Il percorso comporta la segnalazione da parte del MMG al Centro Servizi che richiede delle informazioni specifiche, una volta avuti i dati tramite una mail aziendale dedicata il DM incaricato dell’UOS Fragilità darà o meno l’idoneità. Il DM contatta il paziente o il caregiver per confermare la presa in carico della richiesta e per concordare l’appuntamento per la valutazione medico infermieristica domiciliare. Durante la visita il DM concorda con il caregiver l’appuntamento successivo per poter effettuare il prelievo pretrasfusionale del quale se ne occuperà l’IFeC. Se i valori di emoglobina risulteranno compresi fra 6 e 9 g/dl il DM valuterà se trasfondere e quante sacche di GRC e concorderà con il caregiver il prossimo appuntamento. L’attività svolta in questi mesi risulta essere efficace ed efficiente per i risultati clinici che garantiscono una riduzione rischio infettivo correlato a minori ricoveri e ad oggi non risultano esserci reazioni avverse alla trasfusione, quindi ottimi risultati riguardanti 350 la tollerabilità del trattamento domiciliare, inoltre i valori di emoglobina rientrano nei range di normalità. Anche da parte dell’utenza è emersa una buona risposta a livello di aderenza alla terapia in quanto il trattamento domiciliare dona maggior comfort all’utente rimanendo un luogo familiare sia per il disagio che comportavano le patologie di base per l’eventuale trasporto in ambulatorio. Come IFeC ci auguriamo che il progetto dell’emotrasfusione sia solo uno dei tanti progetti che riesca a confermarsi nel tempo per avvicinare ancora di più l’;ospedale con il territorio, che ad oggi vengono visti ancora come due entità distinte ma che in realtà dipendono l’uno dall’altro. MODULOORGd

Abstract: Dal mese di dicembre 2020 ASST Nord Milano avvia il progetto per gli Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFEC) finalizzato a dare una risposta all' incremento dei bisogni di assistenza domiciliare e territoriale, favorendo una presa in carico globale con continuità assistenziale. Il progetto "Innovazione del servizio della Dialisi Peritoneale Assistita" nasce dalla necessità di sopperire le lacune di assistenza infermieristica territoriale tramite la sperimentazione attiva dei contenuti appresi durante il percorso didattico formativo sull' IFeC collegandosi alla metodologia learning by doing. Nel 2014 presso l'Ospedale Bassini per pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC) in dialisi peritoneale è stato formato un gruppo di OSS per l'effettuazione dello scambio dialitico a domicilio. Nel marzo 2021 il progetto è stato potenziato adottando il modello di gestione integrata a livello territoriale e ospedaliero e introducendo la figura dell'IFEC con attività di valutazione del domicilio, formazione e re-training paziente/care giver, gestione e prevenzione delle complicanze correlate alla malattia cronica e al trattamento dialitico, al fine di evitare gli accessi in Pronto Soccorso e l'ospedalizzazione, favorendo il mantenimento dell'autonomia e migliorando la qualità di vita. La MRC presenta rilevanza epidemiologica, gravità, invalidità ed è di notevole peso sociale, assistenziale e economico. Secondo OMS, "I problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi", fa chiaro riferimento all'impegno di risorse, umane, gestionali ed economiche, in termini dei costi diretti che indiretti, necessari per la presa in carico della malattia cronica. Per l'analisi dei costi abbiamo utilizzato la metodologia di stima dei costi in vigore (DRG) inerenti alla ospedalizzazione in paziente con MRC, stima dei costi della gestione territoriale e il loro confronto. L'innovazione del servizio, favorendo l'aumento di trattamenti domiciliari, riduce la spesa sanitaria correlata alle prestazioni ospedaliere. Attraverso la formazione e educazione sanitaria costante il paziente partecipa attivamente al suo processo di cura, si riducono le complicanze e le infezioni comprese quelle nosocomiali, che determinerebbero costi aggiuntivi, oltre che andare ad incidere sul benessere psicofisico. La terapia domiciliare permette, inoltre, di personalizzare il trattamento (durata, orario, frequenza) garantendo qualità e soprattutto il controllo della propria vita, sia lavorativa, sia del tempo libero. Il paziente esce dalla dipendenza passiva verso gli operatori e si responsabilizza, aumentando l'indipendenza e l'autonomia. La figura dell'IFeC ha rivoluzionato la modalità operativa rispetto a situazioni complesse, che fino ad ora risultavano ingestibili a domicilio. La presenza sul territorio di una figura infermieristica che si prende carico delle persone con elevata complessità assistenziale ha favorito la diminuzione degli accessi in pronto soccorso e ridotto anche i ricoveri di lungodegenza per la somministrazione di antibiotico terapia intraperitoneale e, in contemporanea, ha svelato le peculiarità dell'assistenza domiciliare. Il trattamento dialitico domiciliare e la gestione delle complicanze permettono al paziente una migliore riabilitazione psicosociale, una permanenza nell'ambiente familiare, con outcome più favorevoli in termini di salute globale e qualità di vita ed una minore percezione dello stato di malattia, senza perdere la qualità dell'assistenza medico-infermieristica. MODULOORGu

Abstract: L’attuale condizione socio demografica della popolazione italiana, ci obbliga a prendere in considerazione i dati forniti dagli esiti della pandemia che ha messo in luce tutte le fragilità latenti dei sistemi sanitari. In Italia sono state affrontate queste carenze dell’assistenza di base, nei tre documenti che fungono da pilastro ai programmi del servizio sanitario nazionale : Piano di Salute, il Piano Nazionale Cronicità ed il Piano Nazionale Prevenzione. L’integrazione tra ospedale e territorio permetterà di ottimizzare dove possibile, il lavoro in team dei professionisti e la pianificazione dell’assistenza dei cittadini bisognosi di cure appropriate. L’Istituto Neurologico Carlo Besta caratterizzato predominantemente del fenomeno della migrazione sanitaria si impegnerà a garantire ad un numero sempre maggiore di pazienti di essere assistiti dal Centro di riferimento per la propria patologia potenziando le competenze dei professionisti infermieri, nell’utilizzo della tecnologia affinché possa essere di miglioramento per la qualità delle cure. “Tele-neuro-nursing” deriva dalla volontà di supportare l’assistito dopo la dimissione ospedaliera presso il suo domicilio: questo progetto contribuirà ad incrementare il modello di Case Management già presente in Istituto ampliando il target di pazienti trattati. Il campione arruolato nella fase pilota del progetto è stato circoscritto ad un target di pazienti affetti da Glioblastoma e Linfoma: i pazienti sono stati presi in carico nel periodo che intercorre tra la dimissione e la prima visita di follow-up. Il progetto ha l’obiettivo di monitorare il paziente nel post-operatorio e garantire un ampliamento della rete di servizi per fornire una risposta alla risoluzione dei bisogni assistenziali specialistici. Infatti, attraverso la pianificazione di un timeline di monitoraggio del paziente al domicilio si valuteranno la comparsa di segni e sintomi anticipatori di complicanze cliniche, l’aderenza terapeutica e la capacità di auto-cura. Verranno raccolti dati clinico-antropometrici e demografici attraverso strumenti costruiti ad hoc e attraverso due scale di valutazione: la Barthel index modificato (BIM) e la Morisky Green Levine Medication Adherence Scale (MGLS). I risultati ottenuti nell’ambito del progetto pilota mettono in rilievo la soddisfazione dei pazienti nei confronti del servizio offerto. L’idea di potersi confrontare con un professionista sanitario che possa fornire consigli utili alla gestione della propria malattia è servita a ridurre l’ansia e ad aumentare il senso di sicurezza. Si ritiene che l’infermiere, inserito in un team multidisciplinare possa riuscire ad accorciare le distanze tra paziente e sistema. Alla luce di quanto emerso, è utile pensare allo sviluppo concreto del Progetto. L’obiettivo futuro è quello di riorganizzare in toto il modello di gestione della presa in carico del paziente includendo tutti gli infermieri dell’Unità operativa coinvolta nell’implementazione dell'assistenza post-dimissione. MODULOORGt